任何一位患者找医生看病后，患者及其家属都会问接诊医生“是什么病、该怎么办”这两个问题，这就是通常医疗过程中的诊断出是什么病及其如何处理的问题。在很多患者及其家属看来，只要找医生看病就会把病看明白，用上药就能把病治好。
但他们不理解的是，看病是很复杂的事，需要医生秉持非常认真的态度，详细了解患者的相关资料，运用掌握的医学知识，严格按照诊疗规范来进行，有的还需要多学科专家讨论、查阅文献资料，才能得出正确的诊断结论，给出合理科学的治疗方案。
大家不能把远程会诊的问题看的简单，顽固性高血压不是加上一两种降压药就能使血压降下来；波动大的高血压不是随便调整降压方案血压就会稳定。特别是对中、重度血压患者，更不能理解为会诊目的只是控制血压就行，查明高血压原因是不重要的或者是以后的事。
如，一次在神经内科对一位血压波动大伴发作性头昏、头痛的高血压患者会诊，当时患者头颅CT检查结果显示未发现脑出血和脑梗死。请求会诊的医生要求尽快控制血压，避免急性脑血管疾病发生。在对患者进行了详细询问和认真观察后，判断是短暂性脑缺血发作导致的血压波动大。按照短暂性脑缺血发作处理后，患者血压很快平稳下降，避免了更严重的脑血管事件的发生。
会诊双方都一定要明确，远程会诊的目的就是要明确诊断与有效治疗。
诊断内容应包括：查明患者的高血压原因，患者存在的心血管疾病危险因素，患者的靶器官损害与心血管疾病情况等。
治疗内容应包括：对患者进行健康生活方式指导，合理应用降压药物与保护心脑肾的药物及中医中药，是否接受介入或外科手术等。使血压得到控制，心脑肾得到保护。
请求会诊单位要根据上述远程会诊的目的，结合被会诊患者的具体情况，提出被会诊患者的病历的特点、难点与重点，做好有针对性的会诊。
二、做好远程会诊的要求（一）对请求会诊单位的要求1、准备好完整的病历资料请求会诊单位申请会诊，不能只简单的把被会诊患者的病历摘要交给会诊专家，病历摘要不能把患者的很多细节包括进来。也不能只把大病历交给会诊专家，现在的大病历多把高血压病史写在既往史，只是简单的写上发现高血压多少年，最高血压多少和吃什么药物等，对高血压患者原因的分析无益，也无法判断有无靶器官损害。所以，被会诊患者的资料一定要突出高血压的发病和诊疗经过。请求会诊单位一定要做好准备，一定要准备好完整的病历资料（具体内容见“三”）。
2、请求会诊单位的骨干陪同会诊请求会诊单位的骨干在远程会诊时有不同的态度和做法，会产生不同的会诊结果，直接影响到被会诊患者的诊断和治疗效果。
有的请求会诊单位的骨干把自己当“局外人”，认为反正要找专家、教授会诊，就等会诊结果，简单地按会诊专家的意见执行，当患者病情变化时，会诊专家的意见难以落实。
有的请求会诊单位骨干工作忙等原因，让管床医生甚至值班医生陪同会诊，介绍患者的情况，听取并记录会诊专家的意见。管床医生甚至值班医生有时没明白会诊目的，也没有了解患者基本情况，仓促上阵，对会诊意见又把握不准。
以上两种情况都难以达到会诊目的，影响患者诊断与治疗。
有的请求会诊单位的骨干先做准备，问清患者的病史，整理好病历资料，尽量完成被会诊患者的相关检查，对被会诊患者病情和目前诊疗的难点做到心中有数。会诊时提出自己的意见的想法，参与讨论。这种做法能给会诊者减轻负担，使诊疗更准确，治疗效果也就更好。
《建议》要求请求会诊单位的骨干陪同会诊，汇报自己准备好的有关资料，参与会诊讨论，分析会诊的难点和可能的结果。
整个会诊过程，请求会诊单位要做好记录，为进一步的诊断与治疗提供参考。
3、积极落实会诊后得出的诊疗方案会诊双方研究制定出的诊疗方案确定后，要及时、准确地把诊疗方案落实到被会诊患者的高血压诊疗实际工作中，尽快使患者的血压得到控制，心脑肾得到保护。
（1）理解和认可会诊结果负责被会诊患者诊疗工作的骨干医生，应有一定的临床工作经验，在会诊工作中亲自或指导做好会诊前的准备工作后，应组织并参加会诊讨论。一般说来，他们大多数都能够理解并认可会诊专家给予的意见。如果他们的预想与会诊专家的诊疗结论不同，或不能理解时，应把自己的想法、分析的理由说出来，供会诊专家参考、分析，直到对会诊结论理解并认可为止。
（2）积极观察患者病情与治疗效果被会诊患者的大多数病情复杂和（或）危重，只有部分被会诊患者接受会诊方案、直接应用后，疾病能马上诊断出来，或病情能明显减轻。另外一部分被会诊患者，会诊专家只能提出诊疗思路、以后几步的参考诊疗方案，这时就需要请求会诊单位的医生认真做好患者病情观察，能够根据患者具体情况，把会诊专家的意见落到诊疗实际中。
（3）认真学习会诊时，会诊专家会对被会诊患者提出新的诊断与治疗方案。新的诊断涉及诊断标准、检查方法、检查结果正常值、检查结果异常的临床意义等；新的治疗方案涉及药物的药理、作用机制、临床应用、适应症与禁忌症、不良反应及其处理等。请求会诊单位的医生必须及时学习和补充这些知识。
（4）积极与会诊专家沟通患者情况按会诊意见调整治疗方案后，大多数患者病情会好转，甚至康复。也有少数病情危重者，病情难以稳定和恢复，或出现治疗的不良反应等，请求会诊单位的骨干应及时与会诊专家取得联系，汇报患者的病情变化与治疗效果，以便及时调整治疗方案。
4、重视与保证疫情期间的安全请求会诊单位的骨干要高度重视和保证新冠肺炎疫情防控期间会诊患者和医务人员的安全。从事高血压等慢病诊疗的医生，要认真学习并熟知国家卫健委办公厅、国家中医药管理局办公室印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》的内容。
所有合并确诊新冠肺炎或疑似新冠肺炎的高血压患者都应在当地政府指医院救治。需要采取远程会诊的，在保证患者和医务人员安全的前提下，做好会诊前的各项准备工作。
所有高血压合并发热的患者，医院的发热门诊，诊断为疑似或确诊新冠肺炎的病例应立即送至当地政府指医院救治。需要采取远程会诊的，在保证患者和医务人员安全的前提下，做好会诊前的各项准备工作。
对于计划申请远程会诊的非确诊新冠肺炎与非疑似新冠肺炎的高血压患者都应按新冠肺炎诊断标准收集流行病学史、临床表现（发热、乏力、干咳等），测量体温、查血常规、胸部影像学检查等。根据上述结果，按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》对患者进行诊断和处理。无论哪种情况，需要采取远程会诊的，在保证患者和医务人员安全的前提下，做好会诊前的各项准备工作。
（三）对会诊专家的要求1、诊断明确，治疗有效在对高血压患者的远程会诊中，会诊专家要有强烈的责任心，工作认真负责，技术水平高，知识面广。对高血压的诊断处理，尽量给出具体意见;一时诊断不清楚时，也要给出诊断思路和具体方法。特别是对诊断治疗的具体措施落实方面要给予细致指导、督促与把关，才能真正在临床实践中，发挥应有的作用。
请求会诊单位的医生对患者有一定地直接观察和了解，能够发现患者的很多细节，这对诊断治疗都有帮助，会诊专家要尊重他们的意见。
按照会诊意见调整诊疗方案后，患者病情有变化，请求会诊单位医生及时把患者病情变化情况向会诊专家报告后，会诊专家应根据新出现的情况给予分析和指导，调整治疗方案。
2、注意其他细节（1）检查一定要准确。如高血压患者的常规检查之一——餐后2小时血糖，一定是从进食（应进食米饭或馒头等，避免稀饭等）第一口算，2小时抽血化验。
（2）用要前后要观察。如，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）之前一定要查肾动脉超声、肾功能、电解质、尿常规；使用β受体阻滞剂之前一定要查心电图；使用他汀类调脂药物之前，一定要查血脂、肝功能、心肌酶等。这些细节就是为了排除药物使用禁忌证，并在用药后进行对比观察。
（3）重症患者用药有讲究。如，在给高血压心衰患者静脉使用扩血管药物时，一定要从小剂量开始，并根据血压水平和心肺体征来逐渐调整剂量。一定要注意，达到效果后，不能突然减量或停药，还要再进行巩固，以免出现其他风险。
3、做好教学工作一次会诊，相当于进行一次教学查房，把对患者的诊疗思路过程详细讲解，把自己诊疗的丰富经验与大家分享，把当前学科的进展介绍给请求会诊单位的医务人员。
还应从会诊中发现请求会诊单位医务人员的优点和不足。对发现的优点应给予鼓励。对存在的问题，要分析原因，并给出指导。
三、准备好完整的病历资料对于远程会诊来说，被会诊患者相应的实验室和影像学等检查资料不足，会诊又不是面对面，要分析判断出被会诊患者高血压原因、心血管疾病危险因素和靶器官损害及是否合并心血管疾病，主要依靠被会诊患者的病历资料。因此，将被会诊患者的病历资料进行全面收集与归纳分析尤为重要。
（一）主诉与起病资料主诉是指患者的主要症状与时间。因很多高血压患者没有症状，这就不能要求每一位高血压患者的主诉都有症状加时间，而可以用“发现高血压+时间”作为主诉。因此确定主诉时间就是让患者回忆以往各个年龄段所测血压值，来判断发生高血压的时间。这是请求会诊单位在申请远程会诊前必须要了解清楚的。
要了解清楚，出现高血压之前的一段时间里，被会诊患者是否曾发生生活方式改变；外部因素是否改变，如工作环境的改变及工作任务的增减；是否得过其他疾病；身体感觉是否出现异常等。这些都对分析高血压的起因及病因有很大的帮助。
不健康生活方式如吸烟、大量饮酒，精神紧张、工作任务重压力大，睡眠减少等引起的高血压要考虑为原发性高血压。
发热、感冒后出现的高血压一定要想到炎症性疾病导致的继发性高血压。
患者首次测血压的年龄及血压值对判断高血压原因也很重要。如果人生第一次测血压高，病程确定是困难的，可以做出很多假设，在之前的各个年龄段都可能发生高血压，甚至是先天性心血管畸形导致的高血压。但如果被会诊患者一直测血压都在正常范围，可以找到具体血压变化的时间拐点，先天性心血管畸形基本可以排除。
（二）现病史资料1、高血压患者的症状高血压患者的症状包括：血压升高导致的身体不适，继发性高血压各原发疾病的症状，靶器官损害和心血管疾病的症状，心血管疾病危险因素的症状，合并其他疾病的症状等。
(1)血压升高的症状血压升高可产生各种症状，包括头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降、失眠、多梦、易醒、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、腰酸腿软、乏力、活动能力下降、工作效率不高等。这些症状在不同患者表现不一，大致分为以下三种情况：
①绝大多数患者以身体的某一组症状为主。
②少数患者上述症状几乎全有。
③极少数患者血压很高却没有任何不适，直到出现靶器官损害或发生急性脑血管疾病、心力衰竭、冠心病等相关疾病后就诊时才发现有高血压。
(2)继发性高血压各原发疾病的症状继发性高血压包括很多原发疾病，这些疾病各有其特有的症状，如原发性醛固酮增多症患者有头痛、夜尿增多及低血钾的症状；急性肾小球肾炎患者有发热、水肿、尿少等。请求会诊单位，特别是基层医疗机构的医生在向被会诊患者了解病情时，要将被会诊患者某些特殊症状问清楚，即发生高血压前有无发热或感冒并注明时间，早期有无头痛、夜尿增多等，以帮助筛查继发性高血压各原发疾病。
(3)靶器官损害或心血管疾病的症状高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病时，就会表现出相应的症状。如发生高血压心脏疾病时，会发生呼吸困难（早期老类型呼吸困难，逐渐发展到休息时也有呼吸困难，甚至夜间阵发性呼吸困难）、气短胸闷、口唇发绀等；发生脑血管疾病时会出现头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢活动障碍等；发生肾功能不全时早期夜尿增多、颜面浮肿等。在给被会诊患者准备时，这些症状是必须询问并记录的。
(4)心血管疾病危险因素簇的症状糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟及高同型半胱氨酸血症等已被确定为心血管疾病危险因素，而且这些因素越多，心血管疾病发生的可能性越大，所患疾病越严重。因此，对每一位接受远程会诊的患者，一定要了解心血管疾病危险因素。
同样是有不典型的胸闷、乏力症状的高血压患者，如果危险因素多，则要考虑心血管疾病可能性大；如果只有高血压，又服药控制，则考虑高血压所致可能性大。
（5）合并其他疾病的症状接受远程会诊的被会诊患者，都是重症复杂的常常合并其他专科的疾病。如伴青光眼时有眼胀、头痛、胸闷、恶心、呕吐等症状。伴前列腺肥大者可有尿流变细、尿频或充盈性尿失禁等。
当问完被会诊患者高血压的主要症状后，还要询问有无其他疾病。因为在选用降压药物时，要兼顾到其他疾病的治疗。
如伴有青光眼的高血压患者适合选用利尿降压药，在用利尿药和眼部局部用药的情况下根据血压可适当加用小剂量钙拮抗剂，而要避免使用血管扩张剂。
对前列腺肥大的高血压患者，宜食用α受体阻滞剂，而要避免中强效利尿剂的应用，以此避免加重排尿困难。
对有慢性阻塞性肺疾病的患者，最好选用钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂，避免非选择性的β受体阻滞剂。
全面了解高血压患者特别时老年患者所患的疾病，不仅有利于高血压的治疗，而且也会影响到其他各科疾病的预后。
2、症状特点问清楚从高血压患者的病史中能收集了解到很多症状，由于这些症状均无特异性，如头晕、头痛，既可以是高血压本身的症状，又可以是继发性高血压有关原发疾病的症状，还可以是心血管疾病的症状。在会诊前要把被会诊患者的症状、特点了解清楚，便于会诊专家结合患者的具体情况进行具体分析，达到准确诊断的目的。
（1）症状出现时间如高血压发病早期伴随出现的症状，主要考虑继发性高血压的症状，其次考虑靶器官损害和心血管疾病的症状；长期高血压患者仅近期出现新的症状，要多考虑心血管疾病发生的可能。如对于夜尿增多的患者，早期夜尿增多要考虑原发性醛固酮增多症，如患者近期夜尿增多则考虑肾功能受损。
原发性醛固酮增多症患者的醛固酮分泌增加，起到保钠保水作用，致血容量增加，血压增高。这种醛固酮的分泌白昼增加明显导致白昼尿少，而夜间分泌少，从而导致夜尿增多。
而肾功能受损患者，白昼人体活动处于直立体位状态，肾脏得到血液供应少，所以白昼尿少。但夜间平卧休息状态下，肾脏在身体位置最低，得到的血液供应增加，夜尿产生增加。
（2）不同的症状群如原发性醛固酮增多症患者多有头痛、夜尿多、四肢乏力等症状。其中头痛则被考虑为继发性高血压所引起的。而头痛、恶心、偏瘫中的头痛则是急性脑血管疾病发作的结果。还可从症状的性质、程度、特点分析考虑病因诊断和心血管疾病等。
（3）症状特点头痛是高血压患者最常见的症状之一。原发性高血压患者一天24小时当中常有两个血压高峰，即早上6-8点，下午6-8点。所以原发性高血压患者常在这两个时间段出现头痛，周一至周五头痛明显，周末或节假日头痛明显减轻或消失。因为原发性高血压患者是精神紧张、活动等导致血压升高而引起的头痛。
原发性醛固酮增多症患者的头痛则截然不同。因为原发性醛固酮增多症患者头痛是因为分泌过多醛固酮引起水钠潴留、血容量增多而导致的头痛。所以头痛呈持续性，与时间段无明显相关，不论是不是节假日、休息时都有头痛。
乏力可以出现在原发性醛固酮增多症患者，也可以出现在冠心病患者身上。进食后细胞要分解葡萄糖，钾由血液转入细胞内，血钾更低，所以原发性醛固酮增多症患者可出现餐后乏力。冠心病患者活动时心脏耗氧量增加，心肌供血不足，出现活动时乏力。
（三）诊疗情况1、对药物的敏感性常用的几类降压药物降压效果大致相当，都能使收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。
如果患者对ACEI/ARB类药物敏感，使用后降压幅度超过上述范围，则要考虑肾动脉狭窄的可能。这是因为肾动脉狭窄的患者，肾脏血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统激活，血压就会升高。ACEI类药物减少血管紧张素Ⅱ的生成，ARB类药物拮抗血管紧张素Ⅱ与受体的结合，可使肾动脉狭窄患者血压明显下降。
青年人多对β受体阻滞剂敏感，如果青年高血压患者对β受体阻滞剂不敏感，则要考虑肾动脉狭窄等继发性高血压可能。
如果使用β受体阻滞剂后，血压不仅不降，反而升高，则要怀疑嗜铬细胞瘤可能。嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，作用于血管β2受体，血管舒张；作用于血管α受体，血管收缩。β受体阻滞剂阻断β受体后，α受体占优势，儿茶酚胺大量结合，血管强烈收缩。故嗜铬细胞瘤患者使用β受体阻滞剂后血压反而会升高。
顽固性高血压也可以帮助分析高血压原因。顽固性高血压包括单纯顽固性高血压、白大衣高血压和有明确原因的高血压（继发性高血压或肾脏损害）。单纯顽固性高血压是由于吸烟、饮酒、熬夜、口味重等不健康生活方式导致，改善生活方式就可控制血压。白大衣高血压患者在家自测血压或动态血压监测时血压不高，就可以明确或排除。肾脏损害通过查肾功能就可明确。排除了这些原因，就要考虑继发性高血压可能。
2、血压下降后症状变化高血压患者出现胸闷，主要考虑以下三个原因：
①高血压导致：血压升高，导致胸闷，血压控制后，症状消失则支持。
②心力衰竭：心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能损害出现射血和（或）泵血功能障碍，出现缺血和（或）淤血的一系列临床表现。血压控制后胸闷症状不消失，结合心脏超声可帮助诊断。
③冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：血压控制后胸闷症状不消失，结合心血管疾病危险因素，心电图等辅助检查，可帮助诊断。
3、是否坚持服药是否坚持服药主要用于判断心血管疾病的发生风险。如果患者对降压药物敏感但没有坚持服药，血压没有得到控制，发生心血管疾病的风险就大；如果患者坚持服药，血压平稳控制，即使高血压病程长，发生靶器官损害和心血管疾病的可能就会减少。
对降压药物是否敏感，可以帮助我们判断高血压的原因；是否坚持服药、血压是否控制，可以帮助我们判断发生心血管疾病的风险。
贵州省高血压诊疗中心主任医院高血压科主任中国农村卫生协会副会长中国农村卫生协会高血压专业分会会长余振球年2月16日疫情防控时期，远程会诊帮助急诊高血压患者救治高血压医生：重视疫情防控，做好慢病诊疗高血压医师在新型冠状病毒感染的肺炎防控中要发挥应有的作用乡镇（社区）高血压防治中心工作实施建议县级高血压诊疗中心工作实施规范建议预览时标签不可点