图文并茂：分享3个造影剂外渗案例~
据报道，造影剂外渗（CME）发生率为0.10％～2.38％，外渗量通常为10mL～mL。造影剂外渗可引起患者剧烈疼痛、皮肤软组织损伤甚至坏死。因此，如何预防和处理CME显得尤为重要。
案例一患者，男性，61岁，肺癌。-09-01医院开始行EP化疗3周期，-10-29入住我科。11-02在病房完成留置针穿刺后去CT室行放疗定位，在推注造影剂时（碘海醇）发生外渗。立即停止推注，拔除留置针后局部按压，返回病房处理。
评估：外渗部位为左前臂，面积约5cm*6cm，患者诉局部胀痛，NRS评分3分。
局部处理：水胶体贴敷+冰袋冷敷+抬高肢体。
操作方法：局部碘伏消毒，待干后，取水胶体透明贴10cm*10cm*1个，沿外渗局部敷贴，如下图；取化学冰袋一个局部冷敷（用血压计袖带固定冰袋），冷敷30min。
后续追踪：经上述处理后，患者自诉局部疼痛已缓解，NRS评分0分。由于患者系加床患者，局部处理后回家休息。嘱患者卧床休息时抬高肢体（高于心脏水平）。
案例二患者，男性，67岁，胃癌术后。-04-11下午行腹部增强CT，在检查快结束时发生造影剂外渗，即停止推注，返回病房。外渗部位在左前臂，外渗面积约4cm*5cm，局部胀痛，NRS评分3分。
局部处理：硫酸镁湿敷+水胶体+抬高肢体。
操作方法：纱布用50%硫酸镁溶液浸湿，拧至半干，敷在外渗处，将PE手套一只剪去指套部分后套在纱布外，用纸胶将两端固定，抬高肢体。
后续处理：-04-12-8:30外渗18h后，局部肿胀略消退，疼痛减轻，NRS评分1分。局部予温水清洁，待干后取水胶体透明贴（10cm*10cm）一个贴在外渗局部。
追踪评估：-04-13-8:30，外渗42h后，水胶体贴敷24h，局部肿胀已明显减轻，水胶体透明可见皱褶（左下图）。水胶体贴敷48h后去除，局部肿胀已消退，见右下图。
案例三患者，女性，63岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。-10-23，患者经左手背留置浅静脉留置针后行放疗定位增强CT检查，在推注造影剂过程中发生外渗。
局部处理：每天用碘伏棉球消毒皮肤后用5mL注射器7#针头抽吸渗出液，局部用无菌纱布覆盖吸收渗液。评估渗液情况，换药1-2次/日，患肢垫无菌治疗巾一块，避免感染。
后续追踪：2周后左手背皮肤愈合，但患者仍诉左手拇指远端内侧麻木、手背皮肤阵发性刺痛，NRS评分1分。在伤口愈合后，患者经颈内静脉置管后重新行放疗定位。该案例最终导致纠纷赔款。
外渗处理
11种方法一网打尽！
目前，对CME的治疗和护理并没有统一的标准，总结国内外文献，症状较轻的少量外渗通常采用以药物外敷为主的护理措施即可治愈，而当症状较重、渗出量多时，除局部处理外还需采取切开引流等手术治疗。因此，临床上一旦确认CME，应立即停止注射，充分抽吸渗出的造影剂，抬高患肢并及时给予其他处理。
以下11种处理方法可供选择使用：
1.硫酸镁：硫酸镁为高渗溶液，局部外敷能够促进外渗肢体肿胀消退。但不应使用不透气的橡胶单或塑料布垫于患肢下或包裹患肢，这样反而会加重水肿。
备注：通常，笔者在使用硫酸镁湿敷时都会用保鲜膜包裹以防止水分蒸发。欢迎同行们分享临床实际使用时的经验。
2.甘露醇：20%甘露醇冷湿敷对CT造影剂血管外渗患者具有较好的效果，与33％硫酸镁热湿敷相比，能明显缩短肿胀消退时间。
3.新鲜马铃薯片：淀粉是马铃薯的主要成分，具有高渗性，且取材方便，安全无刺激，将其切片或取浆汁外敷、与其他药物联合使用等方法可有效减轻肢体水肿和疼痛，对缓解CME相关症状均有良好效果。
4.如意金黄散：如意金黄散湿敷能有效促进组织肿胀消退，改善组织充血程度及炎细胞浸润，减少静脉炎的发生，对临床实践有重要意义。单用或与其他药物联合应用均在临床实践中得到了良好的效果。
5.利多卡因：有研究认为，2%利多卡因冷湿敷或利多卡因+地塞米松外敷是一种安全、有效的治疗方法，能够起到缓解疼痛、肿胀等症状的作用。
6.皮肤创面无机诱导活性敷料：研究证明，CME患者使用皮肤创面无机诱导活性敷料外敷可快速止痛、消肿，减轻患者痛苦，效果优于硫酸镁、如意金黄散湿敷。
7.注射透明质酸酶：造影剂外渗量较大时，往往出现较严重的症状。国外有学者在外渗局部周围注射透明质酸酶治疗碘造影剂大量外渗患者，其疼痛、红斑、肿胀等症状约在6h后基本消失。
8.外科手术治疗：当造影剂渗出量较大时会对周围组织产生机械压迫作用，引起急性筋膜室综合征，该症状虽少见但却最严重，若不进行治疗可能会导致缺血性肌挛缩、神经功能和运动功能丧失等；缺血性肌挛缩末期则需实施重建保肢手术，往往预后不良。因此，当采取外敷等措施症状仍无改善时应及时通知医生行进一步治疗。
9.筋膜切开术：文献报道，当出现明显的皮肤软组织损伤或筋膜室综合征症状时应该进行外科手术。国外有多位研究者对筋膜切开术的应用进行了报道，此法能够很快缓解造影剂对神经、组织的压迫，并且预后良好，患肢的运动功能和神经功能均完全恢复，手术切口也完全愈合。
10.多处小切口挤压：研究认为，当外渗量较大（＞50mL）或有严重压迫感时应立即在穿刺点周围切开多个（通常5个～10个）短小切口（2mm～3mm），然后向切口方向挤压，直到不再有造影剂流出，也可使患者压迫感消失。1h～2h后水肿消失，皮肤切口在1周内愈合。多处小切口挤压法能够快速缓解肿胀、减少皮肤和软组织损伤，是一种安全、有效的治疗措施。
11.生理盐水冲洗和插管引流：文献报道，对造影剂渗出的患肢穿刺后用生理盐水冲洗，然后通过按摩和细导管引流使造影剂排出，患者症状得到缓解且无后遗症。
三大措施
有效应对造影剂外渗
碘造影剂具有高黏度、高浓度、大分子量和低温下易结晶的特点，极易损伤血管壁。同时，对比剂量大（成人70mL～mL），注射时采用远程控制，不能及时观察注射局部情况。
两项大样本回顾性分析认为，患者的年龄、性别、穿刺血管部位、静脉条件、护士的穿刺技术、注射速度及注射渗透压可能是CME的相关影响因素。因此，临床上应分析相关因素，制定切实可行的防范措施。
一、预防在先
操作人员要提高责任心，检查前对患者进行充分的相关知识宣教和心理护理以提高其配合度，这一点对预防CME尤为重要，告知患者若出现穿刺点胀痛等不适症状应及时示意工作人员。
二、充分准备
1.合理选择静脉：穿刺前应进行全面评估，尽可能选择直径粗大的血管，首选肘正中静脉，其次为前臂头静脉和前臂贵要静脉，避免在同一血管多次穿刺。
2.合理选择留置针型号：建议使用20GA套管针，可降低CME的发生率并提高高压注射造影剂成功率。
3.注射前准备：造影剂注射前应对流速和渗透压测试进行校对和调整；将造影剂加温至37℃可以显著降低变态反应发生率以及外渗率；静脉穿刺成功后，抽吸见回血，静脉推注生理盐水5mL～10mL，可以有效减少造影剂外渗的发生；如果静脉导管留置超过20h应予重置。
三、有效改进
当发生CME后，除立即采取合适的治疗、护理措施外，良好的健康教育应贯穿整个治疗过程。应针对CME患者设置包括医生和放射科护士在内的、专门负责造影相关工作的改进小组，并建立患者指导说明书，护士负责主要的实施和教育工作，并在CME患者出院时给予充分的指导。
参考文献：
1.孟婧雅，沈旭慧，等.造影剂外渗的预防及护理新进展.护理研究，,32（8）.
文丨雪仔
来源丨医学界护理频道
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