年关临近，准备年货收拾家务真不是件轻松事儿，劳累、焦虑，不少人的血压开始飙升！咋办？去医院排队看病、找医生调药？
昆区团结办事处的多名高血压患者现在不会为这事儿发愁了，他们通过社区卫生服务中心纳入到包医院心内科一病区蔺雪峰团队的慢病管理网络，形成家庭—医院—社区三级管理体系，有专职的家庭医生和专家团队帮助他们控制血压、血糖，行动不便的居民，家庭医生、家庭护士还会上门服务，送医、送药！
家庭医生入户
送医送药真方便
▲家庭医生上门服务
“从心电图上看，没啥大问题，但是您血压太高，又有心绞痛症状，医院做冠脉CT或冠脉造影检查，包医一附院给我们开通了绿色通道，去医院做检查不用挂号费，很方便。”1月28日下午，昆区团结办事处社区卫生服务中心对面小区蔬菜楼杜先生家，家庭医生杜小河和家庭护士王晶为杜先生查了心电图、留了药，并给出相关建议。
杜先生今年57岁，40岁时突发脑出血，做了手术。
▲家庭医生上门服务
“那时他根本不知道自己有高血压，脑出血手术后才开始吃降压药。”杜先生的爱人告诉记者，自从年用上“大医健康行”平台后，她爱人的血压就有专门的家庭护士、家庭医生和专家团队管理，“这一年多时间，他们帮了我们不少忙，服务特别好，谢谢家庭医生团队。”原来，当天上午杜先生在家测量血压后，血压值自动传到了“大医健康行”平台上，杜先生的家庭护士王晶发现血压值异常的预警信号后，通知了家庭医生杜小河。杜小河和杜先生在“大医健康行”平台上进行了沟通，了解到杜先生最近有头晕、胸闷、后背疼等症状又不方便来卫生服务中心做检查的情况后，就和王晶一起带着心电图仪器和药品上门服务。记者了解到，自年下半年起，由大医普爱和国药器械（包头）有限公司联合开展的“慢病院内外一体化全病程健康管理项目”落户包头。在项目实施的过程中，医院心内科一病区与昆区团结街道社区卫生服务中心建立了密切的合作关系，指导、帮助社区患者进行慢病管理，形成慢病管理三级网络。在一年多的时间内，团结办事处社区卫生服务中心辖区多名高血压患者和多名糖尿病患者纳入到蔺雪峰团队慢病管理体系中，居民通过家中联网的血压计、血糖仪以及社区服务中心的智能血糖、血压一体机，可以将血压、血糖数据上传至“大医健康行”平台。“我们的家庭护士、家庭医生、医院的上级专家都在这个平台上，患者的血压、血糖值一旦异常，系统就会‘预警’，‘通知’患者以及患者手机关联绑定的亲属、家庭医生和专家团队成员。”团结办事处社区卫生服务中心主任张红表示，系统预警后，家庭医生会及时和患者沟通，为什么血压高？是不是忘记吃药了？再根据患者的具体情况调整药物，行动不便的还可以预约上门。“我们为辖区纳入慢病管理系统的所有居民建立了健康档案，每年都进行体检服务。”团结办事处社区卫生服务中心主任张红表示，特别是疫情防控期间，“大医健康行”慢病管理平台发挥了巨大作用，减少了人员聚集，很多居民足不出户就得到了家庭医生和专家团队的指导。名医走进基层
看病转诊不用愁
1月28日下午4点多，看病的高峰时段已经回落，昆区团结办事处社区卫生服务中心里仍然人来人往，不时有患者出入“名医工作室”，缴费、开药。当天正值周四，是包医一附院心内科一病区韩轩茂教授每周在“名医工作室”的出诊时间。▲韩轩茂教授在名医工作室出诊“我平时血压在/92㎜Hg左右，今天突然上到多了，不放心就过来看看。”年，70多岁的王大爷得过脑梗，后来一直在团结办事处社区卫生服务中心看病，出来溜达时就会进来转转。当天王大爷看到韩教授出专家门诊，就想咨询一下血压为什么会升高，专家检查后告诉他只是走路有些急、没休息好导致的轻微血压波动，他才放心了。“韩教授每周四下午都在‘名医工作室’出诊，我们管理的慢病患者，病情有波动、我们调整药物效果不好的，都会约到‘名医工作室’让专家看看，有需要的还要上转到一附院检查、治疗。”张红说，仅当周，就有3名社区慢病患者转到一附院，通过绿色通道做了检查，其中两人被收治入院。王女士是张红管理的一名冠心病患者，前些天因为家里的老人出事，王女士焦虑、劳累，诱发心绞痛，来社区卫生服务中心背了Holter（24小时动态心电监测），心电图提示心肌缺血严重，张红建议王女士去一附院进一步做冠脉CT或造影检查。1月27日上午，王女士拿着社区卫生服务中心开的转诊单到一附院后，直接在15号“绿色通道”窗口挂号，不用排队还免交挂号费。当天上午正好有韩轩茂教授的专家门诊，韩教授给王女士开了单，约好了CT检查的时间段。1月28日上午，王女士按照约定的时间顺利做了检查。社区工作人员为上转患者提供专人、专职负责的周到服务，认真落实每个转诊环节，医院相关科室为上转患者开通“绿色通道”，入院优先、检查优先、诊疗优先、免挂号费等服务，高效、有序、急病人所急的工作态度让王女士很感动：“我深刻感受到慢病一体化的方便、快捷，疫情期间可以足不出户医院专家团队的医疗服务，希望有更多患者因此受益！”专家团队指导
医院社区一体化
“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是分级诊疗工作模式，而高血压、糖尿病等慢性病防治管理就是推动分级诊疗工作的突破口，医院改革的重要抓手，如何用好“慢病管理”，让患者形成有序就医习惯，各级医疗机构都在进行有益的探索和尝试。
要想把慢病患者管理好，医院的综合实力。
除了“名医工作室”的定期出诊，让居民在家门口便捷看病的“实惠”外，在团结办事处社区卫生服务中心，记者还见到了一附院心内科一病区的主治医生陈瑞英和专管护士魏胜男。
“她俩每天都要来社区，配合家庭医生和工作人员开展入户调查、慢病管理的建档，进行长期有效的慢病管理工作。”包医一附院心内科一病区主任蔺雪峰表示，社区的专管医生和护士会随时解决慢病患者的一些问题，同时还负责培训和宣教工作。“从去年11月开始，我们已经连续开展了10多场培训，上周二过来时，我们拿了很多心电图，组织社区医生识别、讨论，包括心脏的管理和用药。”陈瑞英说。
杜小河是一名普通的家庭医生，每医院出专家门诊时，他都会随诊，跟师学习韩教授治疗疾病的理念、方法，跟师多年，提高很快，得到社区患者的信任。
蔺雪峰表示，现如今社区慢性病患者已呈现出多层次和多样化的需求，为满足这种需求，实现家庭-医院-社区一体化的慢病管理，医院和社区无缝隙链接，提高社区的综合实力，才能增强患者基层首诊、分级诊疗的意识，真正构建起“基层首诊、双向流转、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，为疫情防控期间居家的患者排忧解难，为慢性病患者提供一种续惯的治疗模式。
互联网+慢病
形成管理新体系
▲开展义诊、讲座我国新近发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（年）》结果显示：年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病死亡比例最高。“以高血压为例，做好长期的疾病管理，能有效控制急性心脑血管事件的发生，如心梗、脑卒中。”蔺雪峰表示，对于高血压的慢病管理，他一直有很深的情结，当初读博时，就跟随导师承接了一个国家级慢病管理的项目，“那时还没有现在成熟的互联网和物联网技术，全凭人工建档、管理，项目是在陕西省做的，5年以后，慢病管理好的地区比管理差的地区脑卒中发生率下降了50%。”如今利用物联网技术，将4G网卡置于血压计、血糖仪中，纳入网络的慢病患者测血压、血糖时就能上传数据，慢病管理体系也更为完善，逐渐形成了三级联动的慢病管理体系。“国家要求慢病管理要达到80%控制率的标准，现在团结社区已经达到90%的控制率，这是实实在在的有效数字。”蔺雪峰表示，目前他们已经在团结、惠民两个社区推开慢病管理工作，后期还将纳入阿北、振华、锦林、兴盛、昆北等社区，让越来越多的慢病患者留在基层，达到血压控制目标。编辑沈建梅预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇