“牛艳红·聚焦心血管病和糖尿病领域热点,[].医师报,-6-22（12~13）”
“心血管病和糖尿病已成为威胁我国居民健康的严重公共卫生问题。为了进一步提高我国心血管和内分泌医生的防治水平，帮助患有糖尿病和（或）心血管风险升高的患者达到治疗目标，5月6日，由心血管教育医师学院（PACE）与武田中国共同举办的CVM高峰论坛暨第十七届心血管糖尿病大师班在京召开。近名心血管和内分泌医生参会与多名国内外大咖共聚一堂，分享心血管病和糖尿病有效治疗策略的新信息和新观点。本报已在期报道了会议的前两部分，本期将对其他精彩内容进行梳理，以飨读者。
”西班牙10月12日医院LuisRuilope教授
血压管理：西班牙的管理模式及体会分享
LuisRuilope教授
对西班牙动态血压监测（ABPM）登记研究中10万余例高血压患者的分析发现，白大衣高血压常存在于1级高血压患者中，隐匿性未控制高血压常见于血压正常高值患者；40%高血压患者的血压水平不准确。
SPRINT研究采用了非常独特的血压测量方法。患者在没有医护人员在场的情况下，独自使用自动血压计测量3次，并计算平均值，相当于诊室自动血压测量（AOBP）。这种测量方法得到的血压值通常低于其他研究。有学者提出，SPRINT研究强化降压组收缩压mmHg的目标值相当于其他研究的mmHg，与mmHg并无明显差异。
然而，Ruilope教授认为，与传统诊室血压测量相比，这种方法更为准确，有助于减少白大衣效应，与ABPM的相关性更强。西班牙ABPM登记研究显示，当诊室血压mmHg时，白大衣现象几乎不存在，隐匿性未控制高血压患病率最低。
如果把SPRINT研究推及到所有美国成人，则7.6%的美国成人以及16.7%接受治疗的高血压患者符合SPRINT研究入选标准，血压需降至mmHg，但其中一半未接受降压治疗。西班牙ABPM登记研究中，有35%的患者满足SPRINT入选标准，其中13.2%未接受任何降压治疗；诊室血压mmHg者中约一半为白大衣高血压，诊室血压正常高值者中约1/3为隐匿性高血压。
Ruilope教授表示，符合SPRINT研究入选标准的患者，采用AOBP方法测量收缩压mmHg的目标值可能获益，但这些患者仅占所有接受降压治疗人群的20%~30%，对于其他70%~80%患者，仍要按照当前指南推荐的血压mmHg的目标值。
德国维尔茨堡大学JochenSeufert教授
血糖达标：早期启动联合治疗
JochenSeufert教授
Seufert教授强调了早期联合治疗的重要性，指出使用作用机制互补的新型降糖药物早期、个体化联合治疗可能带来更多的临床获益。
糖尿病患者单药治疗往往不能维持充分的血糖控制，常需要多种药物联合治疗。年美国内分泌医师协会与美国内分泌学会糖尿病临床实践指南推荐，对于初始HbA1c≥7.5%的患者，应立即启动双药或三药联合治疗。此外，年美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究学会指南推荐，如果降糖治疗3个月不达标，则就应升级强化治疗。
然而，当前糖尿病治疗中常存在强化降糖治疗的延迟，导致糖尿病相关并发症风险升高。一项对英国临床实践研究数据链中例糖尿病患者数据的分析发现，对于HbA1c7%超过1年的患者，与立即启动强化治疗（2种口服降糖药或1种口服降糖+胰岛素）相比，延迟6个月强化治疗患者的5年心血管风险和心肌梗死分别升高20%和26%。此外，EDIC研究显示，与逐步强化治疗相比，早期联合治疗在降低HbA1c及维持血糖控制方面更加有效。因此，糖尿病患者应尽早启动联合治疗（图3）。
在选择降糖药物时，Seufert教授指出，应尽量选择作用机制互补的药物，从而带来更多的临床获益，包括改善血糖达标、降低体重、减少低血糖风险、延迟疾病进展、降低血压、改善长期血糖控制以及减少长期并发症。
研究显示，与二甲双胍或西格列汀单药治疗相比，起始治疗时联合使用两种药物能够显著降低2年HbA1c水平。对于基线HbA1c水平高的患者，与达格列净+二甲双胍或沙格列汀+二甲双胍相比，达格列净+沙格列汀+二甲双胍三药联合治疗能够进一步改善血糖控制。
实际上，在糖尿病进展的任何阶段启动联合治疗都可以带来显著的获益。对于胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，加用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂不仅能改善血糖控制，而且能减轻体重，同时不增加低血糖发生率。临床医生应从过去失败后再强化的治疗模式改为积极主动的个体化血糖管理模式。
《医师报》6月22日12~13版
编辑、排版：《医师报》毕雪立
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