北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心成立于年1月，辖区面积4.95平方公里，服务常住人口12.1万人，其中65岁以上老年人人，现有职工人（编制人），开设全科、中医科、康复科等28个科室，下设社区站5个（含3个独立法人站）。
近三年门诊量连续全市社区第一，年门诊量近60万人次，业务收入2亿元。年被评为“全国百强社区卫生服务中心”和“全国优质服务示范社区卫生服务中心”，年“优质服务基层行”活动中达到国家推荐单位标准，获国家卫健委表彰。对此，中国全科医学网特别采访了中心陈应军主任。
01多举措
创新家庭医生签约服务模式
建立特色团队
中心已经形成“1+1+X”的铁三角模式，家庭医生+家医助理+专科医生、社区志愿者、药剂师、康复师等，协助配合完成团队签约患者健康管理、慢病管理工作。设置外科、皮肤科、心血管、内分泌首席家医团队，搭建“大全科小专科”模式。医院智慧家医工作室出诊，畅通患者双向转诊途径，实现综合、连续、科学的整合型健康服务。
建立“健康大脑”智能健康检测系统
“健康大脑”智能健康检测系统是医生了解居民健康状况的利器，其数据显示屏幕载有家庭医生团队、辖区地图、签约人数、血压水平等模块。血压水平数据由门诊血压和家庭血压两部分组成，家庭血压是指患者利用远程血压计在家中测量的结果及时传至中心“健康大脑监测平台”。当在“健康大脑”屏幕上看到患者血压出现上升趋势时，家庭医生和助理可以及时跟进处理。在全科、中医科、各社区站均设置“健康小屋”，配置医用门诊隧道式血压计，方便患者测量。所有出诊医生，都配备了医用诊室上臂式血压计，要求在接诊时为35岁以上首诊患者、具备慢病高危因素的患者测量血压，签约患者进行慢病随访时，也必须测量血压，这些血压数据可以实时上传到“健康大脑”。中心将慢病随访、血压监测等作为家庭医生签约服务的重要数量指标，同时将团队的血压控制达标率、血压规范管理率纳入绩效考核。中心除了对门诊血压实时监测外，还为患者开放了云智能血压仪免费租赁服务，血压计与签约医生手机号码进行绑定后，患者居家血压数据就能实时传输到“健康大脑”和签约医生的手机上，进一步强化实时管理。
建立智能签约回访系统
中心率先研发出“家医签约满意度回访”系统，通过该系统，每日回访前日就诊的签约患者30人，通过对于居民就医满意度、对就医问题的分析、整改，提升签约服务满意度。年继而研发出智能语音助手“小慧”，投入到“家医签约满意度智能回访”“慢病回访”“绩效考核”等多条途径的健康智能管控工作中。
自新冠肺炎疫情防控工作启动以来，马家堡社区卫生服务中心利用信息化手段提高对辖区居民健康状况的了解，在智慧家医语音回访系统中增加“新冠肺炎智能问答模块”。智慧语音助手“小慧”在电话结束后，反馈全部通话内容，供医生查看。“小慧”对名已建档或签约家庭医生的居民进行电话摸排，截至2月20日，接通电话人，及时筛查出34名滞留湖北人员和68名在京重点人群。筛选出来的居民由所属签约医生进行追踪访问，确保不漏一户、不落一人。这种信息化摸排手段不仅高效，而且降低了交叉感染的风险。
此外，中心还打造了血压实时监测智能回访系统，即将“健康大脑”与智能语音“小慧”信息互联互通，当患者血压值达到高血压三级标准mmHg和（或）mmHg时，系统启动“小慧”进行智能语音呼出功能，并根据患者需求转接家庭医生。呼出内容为患者症状、用药情况等，医生可根据实际情况进行临时处理和记录，判断是否需要转诊。
推进紧密型医联体建设，做实智慧家医工作室
畅通转诊绿色通道，落实分级诊疗，通过智慧家医工作室提供的上、下转诊闭环式管理及社区全科医生全过程健康管理服务，辖区居民对社区卫生服务机构和签约医生的信任度和签约粘性进一步提升。全科医生与辖区居民形成的长期稳定的契约服务关系，对建立和谐医患关系，提升居民获得感和满意度具有积极意义。
建立“虚拟药库”
“虚拟药库”，通过互联网做平台，让药品上线、配送上门、服务上位，可以克服和杜绝种种问题和不足，让卫生服务更加具体直观和规范到位。同时通过整合人力、药品和服务资源，可以有效节约卫生服务成本，提高卫生服务效率，丰富社区卫生服务中心内药物品种，解决中心因面积受限而无法储存和提供较多的药品种类的问题。02服务显成效
全预约就诊模式建立
自发生新冠肺炎疫情以来，中心预约就诊率达到90%，履约率达到80%。通过线上预约、平台预约两种方式，固化医患关系，合理设置号源，有效分流患者，引导患者错峰就诊，减少交叉感染机会。力推线上签约、规范签约、严格履约，开展签约服务
中心一半以上的签约居民都下载了“身边医生APP”，通过身边医生签约，所有签约信息实时同步到公卫平台，保持数据一致性，同时也为家庭医生和居民搭建了实时沟通平台。居民在“身边医生APP”上可以直接与自己的家庭医生对话，预约挂号、咨询问题，查看体检报告、查看用药记录，进行健康自测、实时预约挂号。
使用绩效平台系统
中心合理设置绩效工作项目，如老年人健康管理率、血压达标率、签约服务满意度、慢病随访规范率、咨询回复率等指标，定期提取工作数据和考核数据，建立奖惩机制，促进中心重点工作发展。建立三级质控体系，层层把关，为签约居民提供切实的健康管理服务。
送药上门与虚拟处方
为进一步满足慢病老年患者的用药需求，降低交叉感染的风险，中心实现了“送药上门”服务。对诊断明确、病情稳定且与中心家庭医生签约的65岁以上老年人，家庭医生通过“身边医生APP”进行在线问诊，结合以往情况开具“虚拟处方”，药师根据“虚拟处方”调剂药品，由中心工作人员携带药品、移动设备上门刷社保卡，医保可实时结算，为患者提供方便快捷的医疗服务。
03未来计划
夯实“大全科小专科”的签约服务理念，设置胃肠镜室、康复科、眼科、外科等专业科室，解决居民就医问题。
提升每个家医团队的高血压检出率和血压控制达标率，继而提升马家堡辖区的血压达标水平。
进一步提高智慧家医的覆盖率，宣传智慧家医特点及优势，吸引居民线上签约，完成签约、预约、履约一体化服务。
北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心以信息化支撑服务体系建设，做实做细家庭医生签约服务，打造具有马家堡特色的社区卫生服务模式，为辖区居民提供优质、便捷的医疗服务。（本文编辑：李霖）
点击“阅读原文”进入
中国全科医学网（
