信息化进程、一体化流程、三级质控制度造就了这家社区中心内外兼修的实力。
“您好，我是马家堡社区卫生服务中心家庭医生智慧助手‘小慧’，疫情突发，感谢您和我们一起抗击疫情，请问您现在在北京吗？”
“在的。”
“请问您和您同住的家人两周内有没有去过外地？”
“没有去过。”
“请问……”
这是一段发生在北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心智慧助手“小慧”与社区居民之间的对话。
疫情期间，马家堡中心的信息化技术为医务人员和居民带来了便利，而且这项“高科技”推行已久，日常协助家庭医生进行慢病管理等工作。为了解马家堡中心的信息化流程，“医学界”与马家堡社区卫生服务中心签约服务中心主任、家医团队队长李颖聊了聊。
信息化进程
自新冠肺炎疫情防控工作启动以来，马家堡社区卫生服务中心利用信息化手段提高对辖区居民健康状况的了解，在智慧家医语音回访系统中增加“新冠肺炎智能问答模块”。智慧语音助手“小慧”在电话结束后，反馈全部通话内容，便于医生查看。
智慧语音助手“小慧”反馈与居民的通话内容
“小慧”对名已建档或签约家庭医生的居民进行电话摸排，截至2月20日，接通电话人，及时筛查出34名滞留湖北人员和68名在京重点人群。筛选出来的居民由所属签约医生进行追踪访问，确保不漏一户，不落一人。
这种信息化摸排手段不仅高效，而且降低了交叉感染的风险。
不仅有智能语音助手，马家堡中心还有“健康大脑”、“身边医生APP”等信息化辅助工具。
马家堡中心一半以上的签约居民都下载了“身边医生APP”，这款手机软件为家庭医生和居民搭建了实时沟通平台。居民在“身边医生APP”上可以直接与自己的家庭医生对话，预约挂号、咨询问题，查看体检报告、医生也会借各个卫生日进行相关健康宣教，与居民在线沟通互动。
疫情期间，为了满足一些慢性病老年患者的用药需求，降低交叉感染的风险，中心实现了“送药上门”服务。对于诊断明确、病情稳定且与中心家庭医生签约的65岁以上老年人。家庭医生通过“身边医生”APP在线问诊，结合既往情况开具“虚拟处方”，药师根据“虚拟处方”调剂药品，由中心工作人员携带药品、移动设备上门刷社保卡，医保实时结算，方便快捷。
疫情期间，医生送药上门
此外，“健康大脑”也是医生了解居民健康状况的又一利器，这块屏幕载有家庭医生团队、辖区地图、签约人数、血压水平等模块。
健康大脑
血压水平数据由门诊血压和家庭血压两部分组成，家庭血压是指患者利用远程血压计在家中测量的结果及时传至中心“健康大脑监测平台”。当在“健康大脑”屏幕上看到患者血压出现上升趋势时，家庭医生和助理可以及时跟进处理。
“‘健康大脑’像一张大网，网住了辖区签约高血压患者，各家医团队对辖区的高血压管理情况一目了然”，李颖说。
除了健康小屋的医用门诊隧道式血压计之外，中心为包括中医在内的每名接诊医生，都配备了该设备，要求在接诊时为35岁以上首诊患者、具备慢病高危因素的患者测量血压，而且，对签约患者进行慢病随访时，也必须测量血压，这些血压数据可以实时上传到“健康大脑”。中心将慢病随访、血压监测等作为医生签约服务的重要数量指标，同时将团队的血压控制达标率、血压规范管理率纳入绩效考核。
每位医生的专属血压计，该设备将与个人工作数据平台绑定
中心除了对门诊血压实时监测外，还为患者开放了云智能血压仪免费租赁服务，血压计与签约医生手机号码进行绑定后，患者居家血压数据就能实时传输到“健康大脑”和签约医生的手机上，进一步强化实时管理。
云智能血压仪租赁柜
患者异常的血压数据实时上传给家庭医生
此外，智能回访系统与智能语音“小慧”信息互联互通，当患者的血压值达到高血压三级mmHg和（或）mmHg时，系统启动小慧系统进行智能语音呼出功能，并根据患者需求转接家庭医生。呼出内容为患者症状、用药情况等，医生可根据实际情况进行临时处理和记录，判断是否需要转诊。
患者血压水平达到高血压三级，智能语音系统回访记录
一体化慢病管理流程
马家堡中心不仅有令人眼花缭乱的信息化平台，更有一体化的家庭医生签约、慢病管理流程。
1.家庭医生签约流程
为落实家庭医生签约服务，马家堡中心想出了各种措施，如加强氛围营造、优化签约流程等。
进入马家堡中心大门后，楼梯台阶、楼道里都张贴着家庭医生签约的标语及介绍，营造了很好的氛围。而且挂号条上清晰体现就诊患者是否签约家庭医生，分诊护士一目了然。
在电梯门上张贴家庭医生签约海报，充分营造家医签约工作氛围
分诊护士会详细介绍家庭医生签约服务，并指导居民在此签约。如果此时分诊处人员较多，诊室内的家庭医生助理会再次协助居民签约。双重保险，让居民从候诊到就诊过程中就能完成签约流程，加大签约成功率。
2.增加居民与签约医生之间黏性
每张挂号条上都会显示居民所签约的家庭医生，看到挂号条上的名字就会加深一次对医生的认识。而且，每次看诊时与医生的接触也在无形中加深居民对自己家庭医生的印象。
“身边医生APP”也能起到增加居民与其家庭医生之间黏性的作用。不同的节气、疾病日，居民都会收到医生的提醒短信；中心举办培训时，居民也会收到通知，直接与家庭医生报名即可。这种即时互动，也在一定程度上拉近了居民与家庭医生之间的关系。
3.医生、助理各司其职
在很多基层医疗卫生服务机构，家庭医生既要抓诊疗又要抓公共卫生，已经分身乏术。但在马家堡中心，二十几个家庭医生团队，已经形成“1+1+X”的铁三角模式，即一个家庭医生，一个家医助理，“X”可以是药师、中医师、康复师，医院的专科医生。实现综合、连续、科学的整合型健康服务。
李颖举了触摸足背动脉的例子，在马家堡中心，每个诊室都有足背动脉触摸凳，医生看诊完成后，患者可以直接在同诊室的助理处进行足背动脉触摸，大大提升了完成率。
而在部分社区中心，足背动脉触摸是在诊室外的区域进行，有些患者对这项操作认知不足，不进行触摸直接离开，因此，这项操作的数据收集起来很困难。
但在马家堡中心，受益于规范的流程和详细的分工，很多项目能够顺利开展。
严格的管理与质控制度
如果说信息化、流程化打造了马家堡中心的硬实力，那么严格的管理与质控制度造就了这里的软实力。
1.全力打造“全预约就诊”模式
除急诊外，中心全面实行预约就诊，患者可通过“身边医生”APP、诊间及电话三种预约方式进行预约。
为了提高定向就诊率，固化一对一诊疗关系，让家庭医生不断提高诊疗技术能力，对签约患者“管到底”，马家堡中心下足了功夫。
他们把定向就诊率作为考核医生的指标，家庭医生们为了“留住”与自己签约的居民会想各种各样的办法，如提高服务能力、增进医患关系、强化患者签约意识、提升患者签约、预约就医获得感等。
此外，家医助理也要接受严格的考核，每名助理做随访、个性化健康教育的同时，要协助患者进行智慧家医签约、线上预约挂号，这些家医助理还需及时回复APP上患者提出的问题。
2.三级质控小组
质控是签约服务管理的关键环节，没有完善的质控体系，所有工作都会成为行云流水，应付差事。为此，马家堡中心成立了三级质控小组，成员来自核心科室的负责人。三级质控分为初级考核体系、复核考核体系、质量提升与持续改进，对慢病管理、老年人管理、健康档案、预约履约等工作进行考核。
马家堡中心三级质控小组工作会
例如全年有1万的慢性疾病考核指标，初级考核小组负责考核个，这些可以平均到每天进行，将考核作为常态工作，之后，结合考核结果给出合格率；复核考核小组对另外个进行考核校正工作，考核结果应用于团队绩效考核。两组合格率出入在10%，即认为审查结果正确。最后，各团队进行质量提升与持续改进，要求达到中心要求的服务数量与服务质量。
按李颖的话说：“质控范围拉得广才没有侥幸心理，而完善质控体系建设为家庭医生服务做实做细保驾护航。”
图片来源：北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心来源：基层卫生健康作者：沈紫薇责编：孙雪娇-End-
