下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。患者因血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。DVT和PE统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）［1-2］。由于DVT后PE发生率较高，或PE栓子大都来源于DVT，DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓会机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（postthrombosissyndrome，PTS）［3-4］；PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）。
1下肢DVT临床分型和分期下肢DVT临床分型
按部位分［5］：①周围型——腘静脉和小腿DVT；②中央型——髂股静脉血栓形成；③混合型——全下肢DVT。
按严重程度分［6］：①常见型DVT；②重症DVT，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿（伴有下肢动脉持续痉挛）。
下肢DVT临床分期
按发病时间分为：①急性期——发病后14d以内；②亚急性期——发病15～30d；③慢性期——发病30d以后；④后遗症期——出现PTS症状；⑤慢性期或后遗症期急性发作——在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。
年，Greenfield开始在X线透视下应用静脉切开后导管抽吸血栓；年，Sniderman等［7］首次报道采用经皮穿刺导管抽吸技术，即介入方法治疗血管腔内血栓形成。目前在抗凝治疗基础上，介入治疗DVT的主要方法有：经导管接触性溶栓治疗（catheterdirectedthrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT）、经皮腔内血管成形术（percutaneousintraluminalangioplasty，PTA）及支架植入术。
对下肢DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等4方面考虑［8-9］。①安全性［10-14］：对长段急性血栓，介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防PE；采用PMT和/或CDT可明显降低溶栓剂用量，减少颅内及内脏出血等并发症发生。②时效性［15-16］：急性DVT诊断一旦明确，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性［9，17-19］：常采用数种方法综合治疗，如对急性期DVT，在CDT基础上可结合采用PMT；对伴有髂静脉闭塞的DVT，可结合采用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，缩短疗程，提高疗效。④长期性［20］：综合性介入治疗后，宜长期抗凝（3个月）或延长抗凝（＞3个月），定期随访、复查，以减少DVT复发。
本专家共识（第2版）是在年《中华放射学杂志》《介入放射学杂志》上发表的《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》［21-22］基础上，根据我国国情和近年临床实践，结合国内外发表的文献进行的全面修订，并组织本领域众多专家充分修改，广泛征求意见后定稿。
2适应证和禁忌证CDT［10，12，16，23］
适应证：①中央型或混合型急性期DVT；②中央型或混合型亚急性期DVT；③髂股静脉DVT慢性期或后遗症期急性发作。
禁忌证：①3个月内有脑出血和/或重大手术史、1个月内有消化道及其它内脏出血和/或脏器手术史；②伴有较严重感染；③急性期髂股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入；④难以控制的高血压［血压＞/mmHg（1mmHg＝0.kPa）］；⑤75岁以上患者和妊娠伴发DVT者慎重选择。
PMT［7，15，24-27］
PMT包括应用大腔导管抽吸血栓和应用血栓清除装置清除血栓。
适应证：①急性期DVT；②亚急性期髂股静脉血栓；③有溶栓禁忌证的急性期DVT，如外科手术、产后1个月内及高龄患者；④重症DVT。
禁忌证：①慢性期DVT；②后遗症期DVT；③膝下DVT。
PTA和支架植入术［28-32］
适应证：①不伴有急性血栓的髂股静脉重度狭窄或闭塞（Cockett综合征或May-Thurner综合征）；②CDT、PMT术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；③髂股静脉急性血栓且血栓负荷量大，髂静脉出口严重阻塞；④髂静脉PTS；⑤股静脉PTS（推荐单纯PTA）。
禁忌证：①髂静脉轻度受压；②存在抗凝、抗血小板药禁忌证；③髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器。
3术前准备体格检查
观察并记录双下肢和会阴部、腹股沟区、下腹部皮肤颜色，浅静脉显露情况和血流回流方向，测量皮肤温度及下肢周径；检查并记录Homan征和Neuhof征，下肢软组织张力，髋关节和膝关节主动和被动活动幅度。
实验室检查［33-34］
血常规测定：尤其注意血小板计数；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血浆D-二聚体：血浆D-二聚体＞μg/L对急性DVT诊断有重要参考价值；凝血功能测定：凝血酶原酶时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。有条件时还可检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶（AT）-Ⅲ。
影像学检查
下肢静脉超声检查：彩色Doppler超声（彩色超声）检查诊断下肢DVT的灵敏度和特异度均较高，可用于DVT筛选和动态监测。急性血栓形成初期，彩色超声就可发现血流改变呈“暴风雪征”。彩色超声检查时正常静脉被探头压迫后管腔可消失，而含有血栓的静脉被压迫后管腔不消失且腔内回声增强。彩色超声对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿DVT检出率较低；受肠内气体和空腔脏器干扰，对髂静脉血栓有时较难检出。
顺行性静脉DSA检查：目前仍是诊断下肢DVT“金标准”。垫高患肢，用留置针（替代头皮针）经足背浅静脉或大隐静脉穿刺，通过提高对比剂注入速率可提高髂静脉血栓检出率；用改良的表式血压计袖带替代止血带［35-36］阻断浅静脉，可提高股腘静脉及膝下静脉血栓检出率，且可记录其压力值，为后续治疗提供依据。
下肢静脉CTV检查［37-45］：根据注入对比剂路径不同，下肢CTV可分为间接法、直接法和双向法。CTV在检出DVT的同时可精确评估髂静脉受压情况，直观地显示髂静脉与四周组织结构的关系。对顺行性静脉DSA显示髂股静脉闭塞者，CTV还可提供髂股静脉管腔内情况，有助于制定治疗方案。
下肢静脉MRV检查［46-47］：高场强MR可作非增强MRV，可显示髂股静脉内血栓和髂静脉受压，用作筛查和诊断下肢中央型血栓和髂静脉受压，其应用前景广阔；增强法MR与非增强MR相结合，可用于评判下肢DVT新鲜程度即栓龄。
可就临床具体情况，个体化选择应用以上①～④项。
血管内超声检查［48］
血管内超声（IVUS）对于髂静脉腔内病变显示、血管内膜观察、血管壁厚度测量及腔外压迫检测均比彩色超声更具优势，但目前仅在少数医疗机构装备，且检查价格较高，尚不能普及应用。
抗凝治疗
急性下肢DVT一旦诊断明确，即可开始抗凝治疗，此已成为全国乃至全世界各相关专业医师的共识［49］。抗凝治疗是下肢DVT介入治疗的基础。抗凝药物推荐应用低分子肝素和沙班类新型口服抗凝剂［50-52］。发生肝素诱导的血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia，HIT）时［53-55］，可用阿加曲班等替代。普通肝素和维生素K拮抗剂（华法林）目前仍在临床普遍应用。华法林对胎儿有害，孕妇禁用，推荐应用低分子肝素［56］。肿瘤患者伴有高凝状态，亦推荐应用低分子肝素［57-58］。
下腔静脉滤器置入
详见《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》［59］。
4操作步骤CDT［60-61］
溶栓剂常规应用尿激酶，其剂量个体差异较大，可参考患者全身状况、年龄、血栓负荷、凝血功能等，常用剂量（20～）万U/d。推荐较小剂量（50万U/d）较长时间CDT治疗，保留导管通常不超过7d［62-63］。目前国内常用溶栓导管主要有多侧孔溶栓导管、Unifuse溶栓导管和Fountain溶栓导管。根据插管入路不同［64］，CDT可作以下区分。
顺行溶栓［65-68］：①经患侧小腿深静脉（胫后静脉、胫前静脉、腓静脉）插管至腘静脉，保留导管进行溶栓。②经患侧腘静脉（仰卧位或俯卧位）穿刺插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓。③经患侧大隐静脉穿刺插管至股总静脉、髂静脉，保留导管进行溶栓。
逆行溶栓［69-70］：①经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。②经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。
经动脉留管顺行溶栓［71］：经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管对患侧下肢DVT进行溶栓。
对髂股静脉血栓，推荐经同侧腘静脉穿刺行顺行溶栓或经颈内静脉、健侧股静脉穿刺行逆行溶栓；对股腘静脉血栓，推荐经患侧小腿深静脉穿刺或经健侧股动脉穿刺插管至患侧股动脉行顺行溶栓。
PMT［7，13，26-27，72-74］
经大腔导管抽吸血栓：采用8～10F导管鞘和导引管（推荐用弯头导引管），沿导丝插至血栓处，以50mL或30mL注射器反复抽吸。
血栓清除器消除血栓：目前国内可用的血栓清除器有AngioJet血栓清除器和StraubAspirex血栓清除器。①AngioJet血栓清除器：可将一定量的溶栓剂（20万～25万U尿激酶溶于mL0.9%氯化钠溶液）高压喷入血栓内部击碎血栓，并加大与血栓接触面积，再行血栓抽吸（可称为化学物理偶联血栓减容），适用于髂、股、腘静脉急性期血栓；②StraubAspirex血栓清除器：在高速旋切的同时进行抽吸，适用于髂股静脉急性期和亚急性期血栓。AngioJet和StraubAspirex血栓清除器均可沿导丝插入，在透视监视下推进至血栓处，启动清除器进行血栓清除。
PTA及支架植入术［75-79］
PTA：①对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞，推荐从同侧股静脉穿刺入路；②对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉的阻塞，推荐从同侧腘静脉入路；③对累及两侧髂静脉的PTS，推荐两侧髂静脉同时作PTA；④髂静脉PTA推荐采用直径为10～12mm球囊导管，股总静脉和股静脉PTA推荐采用8～10mm球囊导管；⑤推荐采用压力泵充盈球囊，加压至球囊命名压后维持1～3min。
支架植入术：①髂股静脉支架植入术推荐在充分PTA后进行；②髂静脉支架宜选择较大内经、较强径向支撑力和较小短缩率的自膨式支架，推荐采用静脉专用支架；③髂总静脉及髂外静脉上段，推荐采用直径12～14mm自膨式支架；④髂外静脉下段及股总静脉，推荐采用直径10～12mm自膨式支架。
5注意事项CDT注意事项
对周围型DVT，在充分抗凝的基础上，可经足背或踝部浅静脉置入留置针作顺行CDT。
如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺作CDT，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤导致血栓加重。此时，宜选择如下途径穿刺插管：①经同侧胫前、胫后或腓静脉；②经健侧股静脉“翻山”至患侧；③经颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉。
在全下肢DVT行动脉插管顺行静脉溶栓时，导管头位置根据血栓累及平面和程度而定。髂股静脉、腘静脉及膝下深静脉均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可。溶栓药物通过髂内动脉和股深动脉时可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内血栓，获得较好疗效。
抗凝剂应用应在有效的凝血功能监测下进行。肝素类抗凝剂用量宜考虑体重影响因素。普通肝素通常需监测APTT，APTT延长至正常值1.5～2.5倍时抗凝效果强，出血风险相对较小。应用华法林期间定期监测PT和INR，建议调整剂量维持INR在1.8～2.5。
溶栓剂剂量不宜过大，尿激酶不宜＞万U/d［20，62-63，80］。应用溶栓剂期间宜每日监测凝血常规，FIB＜1.5g/L时应减少溶栓剂剂量，FIB＜1.0g/L时及时停用溶栓剂。此时，如血栓负荷仍较重，可结合采用PMT或输注含有FIB的冷沉淀，外周血FIB＞1.5g/L时可恢复CDT治疗。
尿激酶溶栓效率不佳时排除了抗凝不足、HIT，可考虑采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）即阿替普酶（alteplase）替代，20mg/24～36h经导管给药，2～3d停药［63，80-82］。应用rt-PA期间严密监测血浆FIB水平。
CDT治疗下肢DVT仅为综合性介入治疗中的一种方法［24，83］。对髂股静脉内血栓负荷较大，宜尽早结合采用PMT，可提高疗效、缩短病程。对髂总静脉重度狭窄、闭塞所致严重回流障碍及DVT（Cockett综合征或May-Thurner综合征），推荐尽早作髂静脉PTA和支架植入术［31-32］。
PMT注意事项
经大腔导管抽吸血栓［7，74］：①对下肢DVT血栓负荷较大拟行血栓抽吸时，推荐预先置入下腔静脉滤器，防止血栓抽吸所致血栓脱落引起PE；②抽吸过程中须保持较恒定负压，尽量减少栓子脱落概率；③血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，总量不应超过mL；④血栓抽吸术须与抗凝、CDT相结合，以期提高疗效、减少血栓复发。
血栓清除器消除血栓［13，72，73］：①尽量选择经腘静脉顺行穿刺导入器械清除髂股静脉血栓，避免逆行穿刺导入器械后对深静脉瓣膜损伤；②血栓清除器应用过程中应注意停顿时间，防止器械过热出现故障和导丝跟转造成断裂；③每段血管腔内血栓清除不宜超过3次，总操作时间不宜过长，以减少器械对血管内膜和正常血液成分的影响；④术中须严密监测生命体征。
PTA及支架植入术注意事项［19，29-32，84］
髂股静脉DVT经CDT、PMT后造影显示狭窄＜30%，不宜作PTA和支架植入。中-重度短段狭窄（＜2cm），PTA后管腔通畅、管壁光滑，无明显残留狭窄，造影时对比剂无明显滞留，可不作支架植入。髂静脉长段重度狭窄-闭塞作PTA后，通常需植入支架。
对有明显症状的PTS，尤其是下肢出现溃疡者，可选择性作股浅、股总、髂外及髂总静脉PTA。推荐先用较小直径（如4～5mm）长球囊作预扩张，再用较大直径长球囊扩张股静脉（6～8mm）和髂静脉（10～12mm）。
支架植入通常位于髂总和髂外静脉内，跨关节支架须谨慎选用。股浅静脉瓣膜较多，不宜植入支架，以防止静脉功能不全发生。
应尽量选择静脉专用支架。目前情况下，还可选择定位较准、透视下可视性较好的激光雕刻支架。闭环结构的网编支架可用于髂外至股总静脉跨关节处，如在髂总静脉应用网编支架应充分考虑其缩短率，释放支架时一般需将其头端送入下腔静脉10mm左右。雕刻支架头端宜进入下腔静脉3～4mm。
植入支架直径宜等于或略大于邻近正常血管管径，支架长度应足以覆盖狭窄段。对长段病变应尽可能采用单条长支架，尽量避免多条支架重叠植入。
采用充分预扩张等方法使支架入口（股静脉侧）和支架出口（下腔静脉侧）有足够血流，造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足（如股总静脉直径＜8mm），支架长度不足以覆盖整个狭窄段或闭塞段血管，则不宜选择植入支架。
6术后处理行CDT期间和PMT、PTA、支架植入术后，患肢宜水平位垫高15cm，以利于患肢血液回流和肿胀消退。
经保留导管溶栓后2～3d，患者可出现轻度发热，体温一般在37.5～38.5℃。发热原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留导管本身带有致热源，也可能两者兼有。这种情况常不需要特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管或拔管。
应用留置针经足背或大隐静脉作顺行溶栓期间，可用改良的表式血压计袖带替代止血带间断性阻断浅静脉，以提高患者耐受性和舒适度，且因其压力可读、可控，对溶栓效果可能会产生有利影响，也方便了病房管理［35-36］。
CDT期间溶栓剂给药方式包括经导管间断性脉冲注入、持续性匀速注入。
注意检查发现和治疗可能引起患者高凝状态的基础疾病，对年轻患者尤其北京中科皮肤医院好不好白癜风怎么能治好
