生命体征监测技术（一）工作目标。安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。（二）工作规范要点。1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。7.体温计消毒方法符合要求。8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。（三）结果标准。1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。（四）评价标准血压的测量科室：姓名：成绩：项目技术操作程序及要点评分标准扣分评估10分1.评估患者年龄、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。未评估扣5分2.向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点。未解释扣5分操作步骤70分1.按规定着装、洗手、戴口罩。一项不符合要求扣2分2.物品准备（水银血压计、听诊器、记录本、笔）。检查血压计的玻璃管有无裂痕，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。缺一项扣1分未按要求检查扣2分3.将用物携至床旁，核对床号、姓名，做好解释。未核对扣5分4.协助患者采取坐位或卧位，露出一侧上臂，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平（坐位平第四肋；卧位平腋中线）。注意测量者视线与刻度平行。方法不正确扣5分5.放平血压计，开启开关，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，袖带下缘应距肘窝2-3厘米。一项不正确扣5分6.戴好听诊器，触及肱动脉搏动，再将胸件置于肱动脉位置，关闭气门充气，充气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30mmHg。方法不正确扣5分7.缓慢放气，使汞柱以每秒4mmHg速度下降，正确判断收缩压与舒张压。判断错误者10分8.取下袖带，排尽袖带余气，整理袖带放入盒内，将血压计盒右倾45度，使水银回流槽内，关闭开关平稳放置，协助患者穿好衣袖。方法不正确扣2分9.正确记录血压数值，整理床单位，感谢患者的配合。未记录扣2分10.清理用品，物归原处，洗手。一项不符合要求扣2分操作指导10分1.指导患者体位舒适，情绪稳定。未指导扣3分2.指导患者测量前如有吸烟、运动、情绪变化等，应休息20－30分钟后再测量。未指导扣4分3.根据患者实际情况，指导患者或家属能知晓血压的正常范围，学会正确测量血压的方法。未指导扣3分提问2分提问1－2个问题。根据情况酌情扣分结果标准8分1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。根据实际情况酌情扣分视频仅供参考脉搏的测量科室：姓名：成绩：项目技术操作程序及要点评分标准扣分评估10分1.评估患者年龄、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。未评估扣5分2.向患者解释脉搏测量的目的、方法、注意事项及配合要点。未解释扣5分操作步骤70分1.按规定着装、洗手、戴口罩。不符合要求扣2分2.物品准备：记录本、笔、有秒针的表。缺一项扣1分3.将用品携至床旁，核对床号、姓名，做好解释，协助患者取卧位或坐位，手臂放于舒适位置。未核对扣5分一项不符合扣2分4.护士以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。手法不正确扣5分5.数脉搏30秒，结果乘以2即得脉率，脉搏异常、危重患者需测1分钟。一项不符合扣2分6.正确记录脉搏结果。未记录扣2分7.整理床单位，协助患者取舒适体位，感谢患者配合。一项不符合扣2分8.用品物归原处，洗手。一项不符合扣2分操作指导10分1.指导患者体位舒适，情绪稳定。未指导扣3分2.指导患者测量前如有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息20－30分钟后再测量。未指导扣4分3.根据患者实际情况，指导患者或家属能知晓脉搏的正常范围，学会正确测量脉搏的方法。未指导扣3分提问2分提问1－2个问题。根据情况酌情扣分结果标准8分1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。根据实际情况酌情扣分呼吸的测量科室：姓名：成绩：项目技术操作程序及要点评分标准扣分评估10分1.评估患者年龄、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。未评估扣5分2.向患者解释呼吸测量的目的、方法、注意事项。未解释扣5分操作步骤70分1.按规定着装、洗手、戴口罩。不符合要求者扣2分2.物品准备：记录本、笔、有秒针的表、必要时备棉花。缺一项扣2分3.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，协助患者取舒适体位使患者处在安静状态。未核对扣5分4.将手放在患者桡动脉处，似数脉搏状，以分散患者的注意力。方法不准确扣5分5.观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒后乘2即为呼吸次数。一项不符合要求扣5分6.危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。方法不正确扣5分7.记录结果。一项不符合要求扣2分8.协助患者取舒适体位，整理床单位。谢谢患者的配合。一项不符合扣2分9.整理用物，洗手。不符合要求扣2分操作指导10分1.指导患者体位舒适。情绪稳定，保持自然呼吸状态。未指导扣5分2.指导患者测量前如有剧烈运动、情绪激动等，应休息20－30分钟后再测量。未指导扣5分提问2分提问1－2个问题。根据情况酌情扣分结果标准8分1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。根据实际情况酌情扣分视频仅供参考体温的测量技术科室：姓名：成绩：项目技术操作程序及要点评分标准扣分评估10分1.评估患者年龄、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。未评估扣3分2.选择测量体温的方法。测量方法不正确扣3分3.向患者解释体温量的目的、方法、注意事项及配合要点。未解释扣4分操作步骤70分1.按规定着装、洗手、戴口罩。一处不符要求扣2分2.物品准备：治疗盘内备体温计、浸有消毒液的纱布、纱布消毒液容器、体温记录本、笔、带秒针的表。物品缺一项扣1分3.测量前清点体温计数量并检查有无破损并甩至35℃以下。未按要求扣2分。4.将用物携至患者床旁，核对床号、姓名,做好解释，协助患者取舒适体位。未查对扣5分5.测腋温时应擦干腋下汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5—10分钟后取出。一处不符合要求扣5分6.测口温时应当将水银端斜放于患者舌下热窝，闭口3分钟取出。一处不符合要求扣5分7.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。一处不符合要求扣5分8.用浸有消毒液的纱布擦净体温计，读取体温数值后，将体温计浸泡于75%乙醇消毒液容器中，随之正确记录在体温记录本上。发现体温与病情不符时应复测。一处不符合要求扣5分9.协助患者取舒适体位，整理床单位。不符合要求扣2分10.体温计消毒30min后，清水冲净，将汞柱甩至35℃以下，用消毒纱布擦干，清洁干燥保存备用。一处不符合要求扣2分操作指导10分1.指导患者体位舒适，情绪稳定。未指导扣3分2.指导患者测温前20－30分钟若有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30分钟后再测量。未指导扣4分3.根据患者实际情况，指导患者学会正确测量体温的方法，知晓体温的正常范围。未指导扣3分提问2分提问1－2个问题。根据情况酌情扣分结果标准8分1.护士测量方法正确，测量结果准确。2.记录准确，对异常情况沟通及时。根据实际情况酌情扣分视频仅供参考内科学症状体征儿科学实践技能外科学妇产科学
