导读
随着全球居民生活水平的提高和医疗保健意识的增强，近年来，医疗器械产品需求持续增长。数据显示，截至年底，我国医疗器械行业市场规模达到了亿元，年我国医疗器械行业市场规模将达亿元；预计年我国医疗器械行业市场规模将超亿元，其行业市场前景十分广阔。
1、医疗器械注册审评流程追溯
1.1、医疗器械注册流程（略）
在我国，医疗器械的注册流程可主要分为两个阶段：一是注册申报资料准备阶段，主要包括分类、注册检验、临床评价等环节；二是审评审批阶段，主要包括注册申报受理、审评审批、发补、拿证等。医疗器械获批上市后，还可能需要进行注册延续、注册变更等过程。
1.2、医疗器械临床试验（略）
医疗器械临床试验是指在经资质认定的医疗器械临床试验机构中，对拟申请注册的医疗器械在正常使用条件下的安全性和有效性进行确认或验证的过程。由于器械与药品之间差异巨大，其临床试验与药物临床试验存在诸多不同。
1.3、创新医疗器械审评审批（略）
随着我国医疗器械行业快速发展，企业创新活力不断提高，审评审批制度改革也在持续推进。但总体来看，我国的医疗器械依然面临着创新支撑不足的困境，产品与国际先进水平仍有不小的差距。为了进一步支持我国产业发展，激发医疗器械企业的创新潜力，满足实际临床中的不同需求，我国于年3月1日起施行《创新医疗器械特别审批程序（试行）》，针对创新型医疗器械制定了优先审评审批的方案。年12月1日，国家药品监督管理局在广泛征询了各方意见后，修订并开始实施新的《创新医疗器械特别审查程序》，进一步完善了适用情形、细化了申请流程、提升了创新审查的实效性，并明确对创新医疗器械的许可事项变更优先办理，为我国的医疗器械产业发展提供了有力的政策支持。
1.4、医疗器械上市许可持有人制度
上市许可持有人（MarketingAuthorizationHolder，MAH）制度又称“注册人制度”，是一种将上市许可与生产许可相分离的管理模式。在这种模式下，上市许可持有人可以将产品的生产委托给其他专门的生产商，而产品的安全性、有效性等质量保障则均由上市许可持有人负责。由此，通过将上市许可和生产许可进行“解绑”，可以有效抑制医疗器械制造企业的低水平重复建设，提高新型产品研发和生产的积极性，推动委托生产行业快速发展，从而在整体上达到促进我国医疗器械行业繁荣发展的目的。
医疗器械MAH制度的目标主要有三点：一是构建一个自始至终为医疗器械的产品质量承担管理义务的责任主体；二是解除医疗器械产品上市许可和生产许可的捆绑关系，让医疗器械MAH成为疏通产品注册与生产管理壁垒的主体；三是优化医疗器械行业资源的分配，刺激行业研发投入增加，为高技术含量的新产品研发扫除障碍，从而推动整个行业的创新发展。
医疗器械MAH制度的关键内容包括：首先，允许科研机构和研发人员作为注册申请人，提交医疗器械临床试验申请和上市许可申请，取得医疗器械注册证的申请人即转变为医疗器械注册人，也就是医疗器械MAH。其次，医疗器械MAH具备相应生产资质的，既可自行生产，也可委托生产。持有人不具备生产条件的，可以直接委托具备资质的企业生产产品。第三，在医疗器械委托生产中，如果受托方不具备生产资质，可凭委托方的注册证办理生产许可。第四，医疗器械注册人可委托多个受托方进行生产。
在医疗器械MAH制度实施之前，上市许可一般只颁发给具有医疗器械生产资质的企业，研发机构和科研人员并没有独立获得上市许可的机会。在医疗器械委托生产的过程中，一般规定只能指定一家生产企业作为受托人。也就是说，医疗器械从产品注册到委托生产这一过程中，注册与生产是深度捆绑的，这导致行业资源流动受限和社会生产分工受阻，最终影响行业整体的健康发展。
MAH制度对我国医疗器械企业的影响
允许研发机构和科研人员申请上市许可。MAH制度改写了过去医疗器械产品注册和生产许可“相互捆绑”的历史，允许符合条件的医疗器械研发机构、科研人员、医生等成为注册申请人，单独申请医疗器械注册证，并委托有资质和生产能力的企业进行生产。持有人制度还将改变我国原有制度下，科研人员只能通过技术转让或隐名持股获得短期利益、隐名利益的尴尬局面，极大地鼓励研发机构和科研人员从事医疗器械创新，有效激发市场活力，加快我国由医疗器械生产大国向创新大国的转变。
研发型企业专注研发环节，降低企业成本。据统计，我国医疗器械相关企业共有4万多家，其中生产企业约1.6万家，且90%以上为中小型企业，技术含量较低，年产值过亿的企业不足家。医疗器械MAH制度的推出可有效解决初创企业早期面临的资金有限、生产人员缺乏等困境，让创新企业、研发企业专注于产品的研发环节，把生产环节开放给服务企业，在加强创新的同时降低企业成本。例如，采用外包方式生产二类(气腹机等)医疗器械的企业三年便可节约费用近万元，同时还可以大幅缩短产品的上市周期，实现新产品的快速产业化，使企业更具市场竞争力。
优化资源配置，产业链整体受益。数据显示，我国中小医疗器械生产企业的工厂使用率只有5%-10%，造成大量资源浪费。施行MAH制度后，医疗器械研发机构和科研人员可以选择自行生产或委托生产，有效避免企业低水平重复现象，改善同一品种多家许可、多家竞争的局面，提高资源的使用效能。此外，MAH制度还可促进医疗器械行业的专业化分工进程。创新型企业专注源头创新，CRO辅助企业研发，CMO进行产品生产落地，医疗器械服务企业也可加速进行市场布局。可以预计，持有人制度全面实施后，我国医疗器械产业将快速进入分化与重组的时期，产品产业集中、创新集聚的步伐将进一步加快，市场竞争、生态优化的活力将进一步迸发。
落实企业责任，强化全程管理。在MAH制度下，上市许可持有人对医疗器械质量的全生命周期负责，这种明确而严格的责任制度将有效强化持有人“医院”管理责任的全面落实。同时，医疗器械管理的直接对象将从多元主体转移到单一主体，管理的核心内容将从准入资格管理转移到体系能力管理，管理的基本方式将从传统管理转移到现代管理，我国的医疗器械行业将进入全新的智慧管理时代。
1.5、我国器械注册审批与国外差异（略）
2、医疗器械定价与支付方式分析
2.1、国内医疗器械的定价与支付方式（略）
我国医疗器械定价及管控机制
在当下，我国医疗器械市场存在两级分化现象。低端市场生产企业众多，竞争异常激烈，低端医疗器械主要由市场自主定价，企业结合生产成本、市场需求和竞争情况确定产品价格，与药品市场调节定价方法类似。国内高端医疗器械市场，尤其是大型器械、精密器械等，有70%左右依赖进口，行业的对外依存度较高。所以，高端医疗器械的市场定价受产品到岸价、外贸、流通等众多环节和因素的影响。在我国医疗器械市场潜力巨大、本土研发不足、跨国企业技术引领等形势共同作用下，行业的定价机制既不同于美国的基于市场规律的定价，也不同于英、德的基于政府管制或医保制度的定价，需要综合考虑多种因素制定一套定价策略。
目前我国医疗器械尚不在政府定价范畴内，生产经营企业（供应商）可以自主定价，政府对医疗器械价格的管理属于中间管理，主要体现在集中采购或招标采购以及通过医疗服务项目打包收费上，同时对植(介)入类医疗器械进行价格监控。与药品定价机制、医疗服务定价机制较为完备的现状相比，医疗器械定价机制尚不健全。
从国内来看，浙江省和上海市是我国医疗器械价格管控的典型模式。医院使用的角度来确定收费目录，省集中采购招标办根据收费目录内的医疗器械进行招标，同时医保部门仅依据收费目录内的医疗器械进行医保支付。整个流程有效地避开了医疗器械品种繁杂、无法统一管理的难点。上海市则充分利用行业组织的“专业性、社会性”等特点，将收费目录内六类医疗器械价格的申报、审核权限以法律条文的形式，明确下放至上海市医疗器械行业协会、上海市医药商业协会，不仅有效提升了医疗器械价格管理的科学性，也提高了价格管理的工作效率。
我国医疗器械价格形成方式
医疗器械价格的形成一般要经历三个环节：生产、流通和医疗机构使用。生产环节中，国产及进口医疗器械产品的出厂价格（到岸价）形成机制无明显差异；流通环节中，目前进口医疗器械的培训、运输、售后服务等费用主要由医疗器械生产企业或总经销商负担，而这些环节的相关费用已成为部分利益相关者牟取暴利的手段；使用环节中，国产及进口医用检查治疗设备均以检查费的形式来体现其价格，医疗器械价格管理主要通过医疗服务项目打包收费或加价率（额）控制两种方式：一是植（置）入类医疗器械和少数特殊材料，允许在医疗服务项目外单独向患者收费；二是低值卫生材料，作为医疗服务成本的一部分，纳入医疗服务项目中打包收费，不单独计价。
根据年广东省物价局对医用耗材价格的专项调研结果显示：生产环节，部分医疗器械的实际平均出厂价比其单位产品成本高70%以上；流通环节，医疗器械从出厂（或进口）到医疗机构销售给患者，平均加价2-3倍，个别产品甚至多达十几倍；使用环节，广东医药价格协会为期三年的跟踪调查显示：医用耗材费用在住院患者医疗费用中的平均占比接近20%，且逐年增加。
目前来看，我国医疗器械的定价机制基本上属于政府管理下的，由经销商、医院、医生等利益相关主体影响的市场定价机制。由于医疗器械产品质量及营销模式不同，不同生产企业、不同品规的高值医用耗材销售价格差异大。此外，医用耗材量价挂钩特征明显，医院供货量不同，供货价格存在10%-20%的差异。以体外诊断仪器及试剂的定价为例：
我国医疗器械支付方式
使用环节中，国产及进口医用检查治疗设备均以检查费的形式来体现其价格。医院进行影像学检查（X线造影、磁共振和CT检查诊断等项目），或者使用体外诊断试剂进行检测时，医院统一收费定价再扣除医保报销部分。医院的收费定价各省市不尽相同，根据内部实际情况确定。
2.2、海外医疗器械的定价与支付方式
海外医疗器械定价及管控机制
美国是市场化主导的国家，且其未建立全民医保，因此，美国对医疗器械产品价格采取以市场化定价机制为主、卫生部门进行适度调节的思路，最终产生了按产品价值与市场竞争定价法、政府部门通过市场手段影响采购价格的价格形成机制。
英国的医疗卫生体制为政府主导型，英国卫生服务系统（NHS）负责管理医疗卫生的相关事务，医疗服务和药品、器械的支付方和提供方都是有政府直接提供经费、控制和经营。因此，英国主要通过政府采购的方式和过程影响器械产品的价格形成。
德国拥有强大的社会保险制度，其在历史发展过程中形成了强制型社会健康保险辅以商业保险的医疗保险制度。德国政府在医疗器械的招标采购过程中仅负责制度和法规设计，德国社会保险制度由上千个疾病基金负责管理，因此，其医疗器械定价主要由社会保险部门来约束。
医疗器械价格形成过程有诸多利益集团参与，不同利益集团的角色、资源、影响力等方面都存在显著差异，他们最终的行为倾向会对医疗器械价格的确定产生重要的影响。
海外控制医疗设备和耗材费用的过快增长以间接管理为主。各国控制医疗设备和耗材费用的过快增长主要有以下几种方法：（1）通过第三方组织制衡，如美国通过保险公司和卫生保健管理组织(MCO)批量折扣、使用目录进行制衡；（2）通过集中采购降低采购成本，如英国集中采购在控制成本的同时注重产品的改进和创新；（3）通过医保控费制度进行制衡，如德国统一规定部分医疗器械的最高报销限额；（4）通过制定明确的价格法规进行管理，如加拿大采取比价法制定器械价格；（5）通过制定大型医用设备的配置、审批制度制衡大型设备的支出成本，如西班牙和比利时，建立了根据人口比例采购大型医疗设备的审批制度。
海外医疗器械支付方式
医疗器械的支付也不同于一般的消费品，很多时候使用者并不是医疗器械的实际支付者（常常由医保来支付，医院来支付）。目前全球比较常用的医疗费用支付方式有：按项目付费、按服务单元付费（应用较少）、按人头付费、总额预付、按病种付费等，各种付费方式都有其优缺点。
按人头付费（Capitation）是指医疗保险组织根据医疗机构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每个服务对象（人）的支付标准及所服务的人口数，向该医疗机构预先支付一笔固定费用，医疗机构则负责向目标人群提供相应的医疗服务，如果医疗机构提供服务的总成本超出了支付总额，则经济风险由医疗机构承担，这也是一种预付费方式，如英国的全科医生都是采用这种方式。
总额预付（GlobalBudget），是指在年度医保基金收入预算确定的情况下，对医保基金总支出的计划安排，即医疗保险机构根据某一区域以前年度参保人数、就诊患者数量、次均卫生费用水平，综合考虑就诊患者数量增长、通货膨胀、技术进步等因素确定下一年的费用预算总额，然后将医院及科室，医疗机构在预算费用内提供医疗服务的一种支付方式，如果实际发生费用超支，医院自己承担，以保证医保费用支出控制在合理的增长范围（一般不大于医保基金收入的增长水平）。总额预付是过渡阶段的支付方式，例如德国70年代开始实施总额预付，年后逐步过渡到按病种付费。
按病种付费，即DRGs(DiagnosisRelatedGroups)是当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入-个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病医院支付费用，医院承担的一种付费制度。目前世界上共有30多个国家已经实施或正在实施按病种付费制度，应用比较成熟的国家主要有美国、英国、德国和澳大利亚等。
3、医疗器械招标采购方式及流程梳理
3.1、我国设备招标采购方式
医院设备采购资金的性质和来源
根据《财政部关于将按预算外资金管理的收入纳入预算管理的通知》（财预[]88号文件）规定和现行《政府收支分类科目》的划分，现在医院不再有“预算外资金”这一概念，医院所有资金都纳入预算管理，都属于财政性资金。医院使用自筹资金和财政拨付资金采购政府采购目录内和政府采购目录外限额标准以上的货物适用于《中华人民共和国政府采购法》及其实施细则；医院采购由国家发改委部门单独立项审批的工程及与工程直接相关的货物，采购预算在万元及以上项目招投标的，适用《中华人民共和国招标投标法》及其实施细则。
在医疗设备实际采购中，医院资金来源具有多样性。在医院设备采购的资金中，医院的自筹资金以外，医院建设和医疗改革也会有专项设备采购的资金拨款。此外，在医院的科研设备的采购中也有横向的设备购买专项经费。
医院设备采购的方式
我国医院医疗设备的采购主要有政府采购和自行采购两种类型：
?医院政府采购
医院政府采购的主要方式有公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价和单一来源采购等，公开招标是政府采购的主要采购方式。各省市医院政府集中采购目录和标准由所在地政府颁布，集中采购目录是医院编制年度政府采购预算、申报政府采购计划的依据，也是财政、纪检监察、审计等部门实施监督检查的主要内容。
政府集中采购目录以外、限额标准以上的为分散采购。分散采购可以用招标采购，也可以用非招标采购，但达到公开招标的限额标准必须按照国家法律规定进行公开招标，特殊情况不能采取公开招标的，必须经当地财政部门批准同意后才能使用其他采购方式。
?公开招标：是指采购方作为招标方，事先提出采购的条件和要求，以向全社会公开发布招标公告的方式邀请众多医疗器械厂商或代理商参加投标，然后由采购方按照规定的程序和标准一次性的从中择优选择交易对象，并与提出最有利条件的投标方签订协议的过程。当前很多医疗设备的采购，都是选择的这一种招标方式。
?邀请招标：根据《政府采购法》符合以下2种情形之一的可以采用邀请指标法：（1）具有特殊性，只能从有限范围的供应商处采购的；（2）采用公开招标方式的费用占政府采购项目总价值的比例过大的。
?竞争性谈判：是指采购人或者采购代理机构直接邀请三家以上供应商就采购事宜进行谈判的方式。根据《政府采购法》符合以下4种情形之一的可以采用竞争性谈判：（1）招标后没有供应商投标或者没有合格标的或者重新招标未能成立的；（2）技术复杂或者性质特殊，不能确定详细规格或者具体要求的；（3）采用招标所需时间不能满足用户紧急需要的；（4）不能事先算出价格总额的。
?询价采购：主要指通过询价的方式，直接向3家以上的供应商询问报价，并进行横向比较，使要采购的器械价格具有竞争性的采购方式。根据《政府采购法》，采购的货物规格、标准统一、现货货源充足且价格变化幅度小的政府采购项目适用该方式。
?单一来源采购：根据《政府采购法》符合以下3种情形之一的可以采用单一来源法：（1）只能从唯一供应商处采购的；（2）发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的；（3）必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购的，且添购资金总额不超过原合同采购金额10%。
?医院自行采购
政府集中采购目录以外、限额标准以下的货物、服务和工程的采购为医院零星采购或称自行采购。各医院对货物的自行采购均制定了各自的采购管理办法，建立了相应的采购管理机构。总体上，医院大型设备大多由公开招标方式采购，医院自行组织采购。
医疗设备采购具体流程（略）
3.2、我国耗材招标采购方式
我国耗材招标采购方式总述
从耗材采购的模式来看，带量采购+阳光挂网+GPO等几种方式并存。从集采的耗材种类来看，年不仅较多省份落地高值耗材带量采购，还有部分省市对于低值耗材，甚至IVD试剂也推行带量采购。
?阳光挂网采购
高值医用耗材产品通过省采购平台集中挂网，医疗机构通过省采购平台阳光采购。多数情况下采购主管部门会给出参考限价，医院采购不得高于限价，医院与企业直接议价采购。省级挂网价逐渐成为地区入市的“门槛”，真正拥有定价权的是医疗机构、地市、医联体等主体。阳光挂网采购可以规范医用耗材的采购全过程行为，寓管理、监督于一体。国家医院所需医院采购目录，以省（区、市）为单位实行集中挂网阳光采购。各省（区、市）根据实际情况，研究确定高值医用耗材阳光挂网采购实施方案，但要求及流程基本相似。以湖南省年发布的高值医用耗材阳光挂网采购实施方案为例进行介绍。
?集团采购联盟（GPO）
医疗医院自行采购为主，随着医改的进行，国家也在大力推动以省(区、市)为单位的医用耗材集中采购工作。在省采购平台（阳光采购平台）基础上，根据采购联盟会员单位临床需求，利用“量价挂钩、款价挂钩”的市场机制，通过订单合并，形成GPO“团购价”。医用耗材采购联盟模式的出现打破医院自行采购的传统模式，使耗材采购价格更加公开透明，在药品之后，医用耗材的采购价格也将会不断创下新低。年7月，江苏省发布的《关于推进医用耗材阳光采购的实施意见（试行）》中提出要推进医用耗材分类采购。
?西部联盟
由陕西省发起的西部联盟，现在已发展为现在的15省际联盟（陕西、内蒙古、宁夏、甘肃、青海、新疆、湖南、黑龙江、吉林、辽宁、广西、贵州、海南、新疆建设兵团、山西）。西部省区药械采购联盟将实现目录与价格共享，动态调整、价格联动，主要是希望在实现耗材集中采购数据互联互通、资源共享的基础之上，再进一步推动跨区域的价格联动和联合采购，以进一步降低医用耗材的虚高价格。第一阶段，西部各省区分别提供现有高值医用耗材的基础数据，实现高值医用耗材基础数据的共享；第二阶段，制定统一的编码标准，确定共同维护和上传机制，确保数据库基础数据安全有效，西部各省区根据各自工作需要，随时调用共享数据库信息，实现各省区高值医用耗材基础数据库数据的统一，资审及价格等信息互联互通。年陕西省分三批完成13大类高值耗材全国最低价限价采购，价格最高降幅98.7%，平均降幅18.37%。为了扩大效应，还提出了跨省开展医用耗材采购数据共建共享，并形上述省际耗材采购联盟，以数据为基础，与各省区联合议价，对挂网采购的高值医用耗材价格，每半年进行一次大调整；在低值耗材（含试剂）挂网政策出台后，湖南省郴州市、长沙市开始跟进。
?京津冀采购联盟
年，北京市、天津市和河北省共同签署了《京津冀医院医用耗材联合采购框架协议》，三地实现“一个平台、协同联动、阳光透明、网上采购”，进一步降低耗材虚高价格。年11月，京津冀3省市联合发布《京津冀医用耗材联合带量采购工作意见的通知》，辽宁、吉林、黑龙江、山西、内蒙古、山东省也表示要积极跟进，参与开展联合采购，建立以京津冀合作为基础的北方采购联盟，形成“3+6”联合采购新模式。年5月18日，京津冀及黑吉辽蒙晋鲁医药联合采购办公室（3+N集采联盟）对议价组人工晶体开展议价谈判工作，本次集采共选定了53组目录，共个产品，第一轮竞价、第二轮议价谈判，其中有25个产品竞价成功，19个产品议价谈判成功。与联合采购地区医疗机构原采购价相比，第一轮竞价的平均降幅为达54.21%，最高降幅为84.73%，谈判降幅官方尚未发布数据，根据初步估算，平均降幅可达10%-30%。
?“沪苏浙皖闽”的华东四省一市联盟
年11月，上海、江苏、浙江、安徽、福建这四省一市的代表共同签署《沪苏浙皖闽四省一市建立综合医改联席会议制度协议》，明确将在药品耗材采购、医保支付、医疗服务价格改革、人事薪酬、健康产业发展等方面开展政策协同。年5月，“沪苏浙皖闽”四省一市综合医改联席会议在上海召开，对四省一市药品和医用耗材联合采购工作方案等进行了研究讨论。会议明确，要推广浙江省、宁波市医用耗材带量采购的成功经验，选择1-2类用量大、价格高的医用耗材品种，实行四省一市联合采购，提高采购集中度，压缩虚高价格。所谓“三步评审法”就是：（1）第一步是供应商资质入围由计算机决定：对供应商资质设立若干审核要素，赋予相应的分值，由计算机对供应商资质要素进行评分，按得分从高到低确认入围名单，入围企业不超过10家；（2）第二步品牌遴选由专家投票决定：随机抽取25名临床专家，各专家独立对资质入围品牌进行投票，按按得票多少遴选价格谈判的入围品牌，入围品牌不超过5个；（3）第三步是成交与否由价格决定：价格谈判专家按同质低价、降价幅度、价格谈判结果满意度三要素进行现场议价。议价采用“多轮报价、逐轮淘汰、现场公布”的方式，确定成交产品。这三个步骤环环相扣，又相互独立，保证入围企业均为产品质量可靠、信誉良好、供货及时，同时又最大限度地降低采购价格。
?三明采购联盟
福建省三明市率先开展了医药、医疗、医保三医联动的医院改革。通过以医保支付为基础的药品联合限价阳光采购，“两票制”的尝试，压低药价，压缩回扣空间，调控力度可谓空前，短时间内基本达到了药品量价齐降的目的。由于三明联盟“量价齐下”的特点，在降低医疗费用、医院业务性收入方面取得了“显著成绩”，受到了国家高层、有关部门和医药卫生界的
