白癜风怎么治疗和控制 http://m.39.net/pf/a_7117848.html实习健康管理案例高血压健康管理第一节信息采集与健康监测学习单元一：信息采集高血压的诊断方法和诊断标准1、测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。2、临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。3、由于血压的波动性，应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断为高血压，而血压值应以连续测量3次的平均值计，须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高，被测者手臂过粗，周径35cm以及明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。4、在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg为高血压。5、患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于/90mmHg，也诊断为高血压。6、根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级高血压的危险因素—超重和肥胖1、BMI≥24kg/m2者：（1）患高血压的危险是体重正常者的3～4倍。（2）患糖尿病的危险是体重正常者的2～3倍。（3）具有两项及两项以上危险因素的患高血压及糖尿病危险是体重正常者的3～4倍。2、BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上患上述疾病，或有危险因素聚集。3、男性腰围≥85cm、女性≥80cm者：（1）患高血压的危险为腰围低于此界线者的3.5倍。（2）患糖尿病的危险为腰围低于此界线者的2.5倍。（3）其中有两项及两项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病患病危险为正常体重的4倍以上。高血压的危险因素—不合理膳食、饮酒及其他1、高钠、低钾膳食（1）我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2g，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。（2）高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。我国大部分地区，人均每天盐摄入量在12～15g以上。2、饮酒。3、其他危险因素：遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症等。血压的测量方法1、诊室测压由医护人员在诊室按统一规范进行，目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法。2、动态血压监测(ABPM)使用动态血压监测仪器测定一个人昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值。3、家庭血压监测(HBPM)通常由被测量者自我完成，也可由家庭成员等协助完成。测量在熟悉的家庭环境中进行，可避免白大衣效应。目前诊室使用水银柱血压计，自测血压推荐家庭电子血压计。推荐上臂式血压计。动态血压监测1、使用经验证的动态血压监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进行读数校准。2、测压间隔时间：可选择15分钟、20分钟或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。3、动态血压监测的常用指标：24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据，诊断标准：24小时：≥/80mmHg；白天：≥/85mmHg；夜间：≥/70mmHg。4、动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标。5、动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。家庭血压监测1、使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计。2、家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥/85mmHg，与诊室的/90mmHg相对应。（1）建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值。（2）血压控制平稳者，可每周1天测量血压。（3）对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量血压7天(至少3天)，每天早晚各1次，每次测量2～3遍，取后6天血压平均值作为参考值。（4）提供完整血压记录：日期、时间、所有血压读数。3、家庭血压监测适用于：一般高血压患者的血压监测；白大衣性高血压的识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后。4、未来可通过以无线通讯与互联网为基础的远程控制系统实现血压的实时、数字化监测。5、对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压。学习单元二：患者及高危人群的监测高危人群界定标准具有以下1项及1项以上的危险因素，即可视为高危人群：1、收缩压介于～mmHg之间和(或)舒张压介于80～89mmHg之间。2、超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)。3、高血压家族史(一、二级亲属)。4、长期过量饮酒(每日饮白酒≥mL，且每周饮酒在4次以上)。5、长期高盐膳食。患者及高危人群的发现渠道1、机会性筛查：门诊就诊、场所提供测量血压的装置。2、重点人群筛查：在35岁以上成人中开展筛查，测量血压，以早期发现高血压患者;并对血压检出不正常者进行登记和随访。3、人群健康档案：通过已建立的人群健康档案发现高血压患者。4、健康体检：定期或不定期的健康体检中检出的高血压患者，特别是无症状高血压患者。5、已确诊的患者信息。6、其他途径的机会性筛查：如流行病学调查等。7、家庭自测血压：自我测量血压以及时发现血压升高。8、可穿戴设备监测血压。对高血压患者的随访原则1、个体化：根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制订个体化的随访计划。2、综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及支持等综合性措施。3、参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。4、及时性：定期对患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。5、连续性：以社区卫生服务机构常规随访、医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对高血压患者的连续、动态管理。对高血压患者的随访方式1、门诊随访：门诊医师利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。2、家庭随访：有条件的社区，医师通过上门服务进行患者管理，并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。3、对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。4、集体随访：社区医师在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时进行集体随访，并按照要求为患者逐一填写高血压患者随访服务记录表，通知患者到社区卫生服务机构进行相应检查。第二节建立健康档案建立健康档案录入者需对不合逻辑健康信息进行识别，即应用一般常识和医学常识，对所收集的健康信息进行判断，看是否有违背常识的数据。1、健康信息的保存包括计算机录入后的数据库文件的存档，和调查问卷这些文件的保管和存放。（1）录入和清理完成后：信息录入完成后，及时保存数据库文件，并进行双备份。（2）调差问卷保存的原则：保证信息档案的完整、安全、方便查阅;（3）健康信息安全问题应引起高度重视。（4）反馈给客户。2、数据录入的方法（1）将所有调查数据直接输入电子数据表。（2）应用如PAD这样的电脑终端在调查时就将数据录入计算机主机。第三节健康评估生活方式评估评价患者和高危个体的生活方式，确定患者和高危个体最主要的危险因素，主要包括：1、高血压病情、血压、急性并发症、慢性并发症等情况。2、个体行为状况（1）饮食情况：摄入盐和饮酒等情况。（2）体力活动：运动形式、运动频率和持续时间。（3）体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法。（4）吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。（5）精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。3、其他相关疾病及症状：是否患有其他疾病，如糖尿病、肾脏疾病等。4、支持环境的状况：家庭、社区、其他社会环境等。影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管病的危险因素靶器官损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1-3级）左心室肥厚糖尿病脑血管病男性＞55岁心电图空腹血糖缺血性脑卒中女性＞65岁超声心动图LVMI（左室质量指数）或X线≥7.0mmol/L（mg/dl）脑出血吸烟动脉壁增厚餐后血糖：≥11.1mmol/（mg/dl）短暂性脑缺血发作第四节生活方式干预生活方式指导内容1、提倡健康饮食：在做到平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调：①限制钠摄入量，②增加蔬菜水果和膳食纤维的摄入量，③减少膳食脂肪尤其是饱和脂肪的摄入量。2、戒烟：吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会增加心血管病的危险。3、限制饮酒和戒酒：男性每天酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，可减少心脑血管疾病发病的危险。4、增加身体活动：身体活动不足或者静坐时间过长是高血压发生、发展的重要危险因素。5、管理体重：超重和肥胖是已经确认的高血压重要的危险因素。（1）高血压患者应将体重控制在正常范围（18.5kg/m2≤BMI23.9kg/m2）；（2）减重目标：推荐3～6个月内减重5%～10%，大约每月1～2kg为宜。6、高血压健康教育。7、保持良好的心理状态：长期紧张、焦虑、烦恼等不良情绪容易引发高血压。生活方式干预—指导方式1、群体指导（1）通过对社区宣传相关危险因素评价等活动，提高高血压患者及高危人群识别自身危险因素的能力。（2）通过健康教育，提高高血压患者及高危人群对高血压的认识。（3）针对高盐、饮酒、吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素开展有针对性的社区宣传和群体干预。2、个体指导（1）利用社区门诊、家庭访视等途径，针对评估结果，对高血压患者及高危人群给予个体化的生活行为指导，提供健康服务。（2）有条件的地方可建立高危人群信息库，并进行定期随访和管理。（3）有条件的地方，可借助市场成熟的可穿戴设备和高血压管理第三方，为高血压患者及高危人群提供血压监测及个性化的健康管理指导。第五节高血压患者的分类管理高血压管理的主要内容血压动态情况患者对血压进行定期自我监测和记录，或医师为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况健康行为改变记录现有的不健康生活方式和危险因素及行为的改变曲线，并针对不健康的生活方式和危险因素制订改善计划药物治疗患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到医院调整治疗方案督促定期检查根据高血压分级管理要求，医院做心、肾功能检查和眼底检查。出现靶器官损害可疑情况时，医院进一步检查。高血压管理的常见形式门诊随访管理可利用高血压门诊，患者就诊时开展患者管理个体随访管理可满足行动不便或由于各医院就诊的患者的需要。可通过设点或上门服务开展患者管理群体随访管理可满足行动不便或由于各医院就诊的患者的需要。可通过设立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式开展患者群体管理。电话随访和网络随访通过建立电话随访中心进行电话随访。对中青年高血压人群进行网络随访远程随访通过智能手机、血压管理APP或移动可穿戴设备，进行远程形式随访高血压分级管理分级管理对象管理要求风险一级男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者至少每3个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗风险二级高血压2级或1～2级同时有1～2个其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者至少每2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果风险三级高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者至少每个月随访1次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药高血压的药物治疗概述1、降压治疗的目的：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症的发生。2、降压达标的方式：将血压降低到目标水平(/90mmHg)以下。（1）高风险患者/80mmHg;老年人收缩压mmHg，可以显著降低心脑血管并发症的风险。（2）年轻、病程较短的高血压患者降压速度可稍快。（3）老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应缓慢。3、降压药物治疗的时机（1）高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。（2）确诊的2级高血压患者应考虑开始药物治疗。（3）1级高血压患者，单纯生活方式干预3个月后，若血压仍≥/90mmHg时，需开始降压药物治疗。高血压具体的药物治疗钙离子拮抗剂降压药（CCB）已经发展到第三代，最优秀的代表是苯磺酸氨氯地平，比较常用的有硝苯地平缓释（控释）片等血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）包括卡托普利、依那普利、贝那普利等血管紧张素受体拮抗剂（ARB）包括氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、替米沙坦等噻嗪类利尿剂双氢克尿噻为代表β受体阻滞剂常用药物为美托洛尔(倍他乐克）、阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔以上为年健康管理师专业技能高频考点的实习部分，您做好自己的笔记了吗？
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