内科护理学——嗜铬细胞瘤病人的护理
教学目标
??熟悉嗜铬细胞瘤病人的临床表现、护理诊断、护理措施。
??了解嗜铬细胞瘤病人的病因与发病机制、实验室检查、治疗要点、健康指导。
概论
??嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬细胞瘤组织，肿瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺（CA），引起持续性或成发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。
??来源：肾上腺髓质最多见
肾上腺外的嗜铬组织：大部分在腹部，其他可见于胸腔、纵隔、颈部、膀胱等。
??90%是良性的，10%是恶性的；80%～90%是一侧性的，10%是双侧性的；儿茶酚胺10%是肾上腺素，90%是去甲肾上腺素和多巴胺。
环境现状
??早期可治愈
??男女发病率无明显差异，20至50岁多见。多良性，与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚，家族型是个细胞瘤则与遗传有关。
临床表现
临床表现多样性，异质性
??心血管系统表现
（1）高血压BP～/～mmHg★
1）阵发性高血压
2）持续性高血压伴阵发性加重
3）低血压、休克、心脏表现（心动过速、室颤等）
特点：常规抗高血压药物无效
发作诱因：精神刺激、剧烈运动、体位改变、大小便、压迫或按摩肿瘤。
??头痛、心悸、多汗三联征
??高血压危象
20%～40%有高血压危象发作；发作前多有诱因；BP可达/mmHg；可与低血压反复交替发作。
??消化系统症状
??泌尿系统症状
??神经精神症状
??腹部肿块
??静止型嗜铬细胞瘤肾上腺意外瘤
??代谢紊乱★
*基础代谢率增高：高水平的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。
*糖代谢紊乱：肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量降低，肝糖异生增加，血糖升高及尿糖。
*脂代谢紊乱：大量儿茶酚胺可加速脂肪分解，使血游离脂肪酸增高而致高脂血症。
*电解质紊乱：少数病例可因大量儿茶酚胺促使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加，排钾过多而出现低钾血症。
实验室检查
??生化检查
（1）尿CA测定
（2）尿总甲基肾上腺素（MN+NMN）测定
（3）尿VMA和HAV测定
（4）血CA测定
（5）血浆神经肽类及酶类测定：神经肽—Y、内皮素—1、酪粒素—A、肾上腺髓质素等。
??留尿注意事项
（1）留24小时尿，同时测定肌酐清除率
（2）应在病人休息、未使用任何药物、近期未进行放射介入诊断和治疗的情况下，收集尿液
（3）最好在严格规定合理的特殊食谱下进行
（4）酸性环境下保存（防腐剂用盐酸），并冷藏
（5）如为发作性高血压，可分时段收集，注意对照。
??影响尿液激素浓度的药物（不用记）
??药物试验
一、激发试验
适用于疑为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压病人发作间歇期血压正常时，BP/时不做。
（1）冷加压试验
安静卧床，血压稳定后，左手腕关节以下进入4℃的冷水中，1min后取出；自入水开始计时，分别于30、60、90、秒及3、5、10、20min各测右手臂血压一次。
（2）组胺试验
组氨基质0.05毫克快速静推，注射后3分钟内每30秒测一次血压、心率，随后每分钟测一次到第10分钟
（3）胰高血糖素试验
胰高血糖素1mg快速静推，注射前及注射后3分钟分别抽血，并于注射后开始每分钟测一次血压、心率到第10分钟。
??定位检查
CT、B超、MRI、I/I—MIBG、下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平、正电子发射示踪x线体层扫描（PET）
治疗要点
药物治疗
大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以得到根治，不能耐受手术才长期应用内科药物治疗。手术前应采取α受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担。
手术治疗
切除嗜铬细胞瘤的手术有一定的危险性。在接触肿瘤时，可出现急骤血压升高和心律失常。嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第一周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。因此，在手术后一个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确的判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压，或儿茶酚氨长期增多损伤血管所致。
恶性嗜铬细胞瘤的肿瘤
一般对放疗和化疗不敏感，可用肾上腺素能阻滞剂对症治疗。早期可手术切除。
高血压危象的抢救处理★
??吸氧
??酚妥拉明1～5mg静脉滴注；密切观察病情变化，尤其是血压变化；当血压下降/mmHg左右即立即停止推注；继之以10～15mg溶于5%葡萄糖生理盐水ml中缓慢静脉滴注；按医嘱舌下含服钙拮抗药硝苯地平10mg，以降低血压。
护理要点
??一般护理
（1）休息：急性发作时应绝对卧床休息，减少探视。
（2）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白，易消化饮食，避免含咖啡因的饮料。
（3）病情观察：密切观察血压变化，注意阵发性或持续性高血压、或高血压和低血压交替出现，或阵发性低血压、休克等病情变化，定时量血压，并做好记录，测量时应固定使用同一血压计，嘱病人采用病人体位，并尽可能做到同一人进行测量。观察有无头痛及头痛的程度、持续时间，是否有其他伴随症状。
??用药护理
按医嘱用药，观察药物疗效及副反应
??高血压危象的护理
（1）病情监测
膀胱排空时刺激儿茶酚胺大量分泌，使血压急剧上升，因此，患者排尿时要有专人陪护，经常巡视病房，密切注意患者的血压变化，确定患者的血压类型。
（2）急救护理：迅速降压
A、降压幅度：一般将血压控制在～/～mmHg
B、降压速度：尽快将血压降至安全水平。
C、降压药的选择：硝普钠，要避光，滴速0.5～10g（kg?min），并密切观察血压变化，根据血压来调整滴速。
??心理护理
热情接待病人，主动与病人交谈沟通，做好家属的思想工作，简述术前准备的重要性，对病人提出的疑问给予明确有效的答复，以消除其顾虑。
??手术护理
（1）术前护理：术前降压扩容是关键，血压控制在正常范围。
（2）术中护理：建立静脉通道，避免挤压，监测生命体征和中心静脉压，心电监护，药物护理。
（3）术后护理：绝对卧床24～48小时、建立静脉通道、预防压疮、观察病情及生命体征的变化。
